분야별 안전점검결과서

○ 시 설 명 :                (위치 :                  )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                (전화번호                )

점검분야	점 검 자	점 검 결 과	조 치 방 향
건 축	소속 : 직급 : 성명 :
토 목	소속 : 직급 : 성명 :
기 계	소속 : 직급 : 성명 :
전 기 소 방	소속 : 직급 : 성명 :
가 스	소속 : 직급 : 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 - "첨부"