【별지 제1호 서식】

부양가족신고서

부양의무 공 무 원	성 명			생년월일
	직 급			소 속
부양가족상황	성 명	관계	생년월일		직 업	신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : ① 부양가족 중 ｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시 ② 배우자가 공무원․사립학교 교직원․별정우체국 직원․공공기관 직원․지방공사 직원․지방공단․국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당 기관에서의 가족수당 지급 여부를 반드시 명시 ※ 배우자가 관련 법률에 따른 회계․기금에서 인건비가 보조되는 사립학교․별정우체국․공공기관․지방공사․지방공단․국립학교 직원 등인 경우에는 가족수당의 중복지급이 불가능함 ※ 동일한 부양가족에 대하여 부양하는 공무원이 2명 이상인 때에도 중복 지급 안 됨
본인은 허위의 방법(중복지급 포함)으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 「지방공무원 수당 등에 관한 규정」제10조제6항의 규정에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장애진단서 등 ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 대리신고인 성명 (인) 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 (인)