부양가족신고서

부양의무 근 로 자	성 명				생년월일
	직 급				소 속
부양가족상황	성 명		관계	생 년 월 일		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : ＊ 본 란에는 부양가족 중 ｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 제10조제5항 각호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시하고, 배우자가 공무원․사립학교 교직원․별정우체국 직원․공공기관 직원․지방공사 직원․지방공단 직원, 공무직(서울특별시 공무직 관리규정 제2조3항) 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당기관에서의 가족수당 지급여부, 기타 특기사항을 기재함
본인은 허위의 방법으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 지방공무원 수당 등에 관한규정 제10조제6항의 규정을 준용하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장해진단서 등 ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (인 또는서명)
위의 사실을 확인함 년 월 일 서울특별시립미술관장 (인)