보험사고 접수 양식

수 신 : 지방공제회  박용아 님   ☎ 2133-3298, FAX 2133-1071

삼성화재    배상책임보험 070-7111-8693

공 제 종 목	서울특별시도
지방자치단체명	서울특별시	가입노선명		신월~노량진선-4213 (오목로)
사 고 일 시	2016. 06. 24	사 고 시 간		16:15
사 고 장 소	오목로 354번지 앞
사 고 경 위	- 피해자가 ‘16.06.24일 16:15경 오목교사거리에서 오목교 방향 편도3차로 중 3차로를 진행중, 노면요철구간을 진행하면서 중심을 잃고 오토바이에서 이탈되어 가로등 기둥에 부딪힌 사고로 영조물 관리하자로 인해 휴업 및 요양비 비용으로 국가배상 신청한 사건임. ※신청금액 : 43,208,184원 (휴업배상 18,208,044원, 요양비 22,287,340원, 재산손해 2,712,800)
사 고 통 보 자	소속부서 : 전화 :		성명 : 팩스 :
업무처리담당자	소속부서 : 강서도로사업소 전화 : 02-2657-7942		성명 : 김 동 민 팩스 : 02-2657-7942
피해자인적사항	성명 : 정인호 성별 : 남		주민등록번호 : *******1****** 연락처 : *************
피 해 사 항	1. 사고원인 ◦ 포트홀 2. 피해내용 : 개방성 골절, 우측 슬개골 및 견갑골 골절 ◦ 피해자 부상에 용양비 및 휴업배상 청구 - 휴업배상 18,208,044원 +요양비 22,287,340원 +재산손해 2,712,800 = 43,208,184원
기 타	- 배상신청서 - 현장위치도 및 현장사진