보험사고 접수 양식

수 신 : 지방공제회  박용아 님   ☎ 2133-3298, FAX 2133-1071

삼성화재    배상책임보험 070-7111-8693

공 제 종 목	서울특별시도
지방자치단체명	서울특별시	가입노선명		가리봉~신길선(2107) (가마산로)
사 고 일 시	2016. 09. 12	사 고 시 간		09:00
사 고 장 소	가마산길
사 고 경 위	- 피해자가 ‘16.09.12일 09:00경 거리공원에서 구로구청방향 가마산로를 주행중 포트홀로 인해 오토바이가 튕겨져 발생된 사고로 영조물 관리하자로 인해 휴업 및 위자료 비용으로 국가배상 신청한 사건임. ※신청금액 : 10,000,000원(휴업배상 9,000,000원, 위자료 1,000,000원
사 고 통 보 자	소속부서 : 전화 :		성명 : 팩스 :
업무처리담당자	소속부서 : 강서도로사업소 전화 : 02-2657-7954		성명 : 윤 옥 진 팩스 : 02-2657-7960
피해자인적사항	성명 : 김정관 성별 : 남		주민등록번호 : *******1****** 연락처 : *************
피 해 사 항	1. 사고원인 ◦ 포트홀 2. 피해내용 : 갈비뼈 부상 ◦ 피해자 부상에 휴업배상 및 위자료청구 - 휴업배상 9,000,000원 + 위자료 1,000,000원 = 10,000,000원
기 타	- 배상신청서 - 현장위치도 및 현장사진