<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

회 원 명	중부공원녹지사업소
가 입 시 설 명	남산공원	계 약 번 호	16110962AD*******002
사 고 일 시	2016 년 6월 22일(수)	사 고 시 각	04:30경
사 고 장 소	남산공원(서울특별시 중구 남창동 205-4) 진입로(안중근기념관방향)
사 고 경 위	- 2016. 6. 22(수) 04:30경 남산공원 안중근기념관에서 공원출구(내리막길) 방향으로 오토바이진행중 아스팔트도로내 포트홀 단차로 인하여 넘어져 오토바이파손 및 운전자 부상을 입은 사고임 - 사고후 오토바이로 자가운전하여 귀가 하였으며, 당일 서울정형외과(부천소재)에서 왼쪽발 및 허벅지의 염좌 및 좌상 진단을 받음
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 직원 전화 : 3783-5922 팩스 : 3783-5929
자치단체 보험처리 담 당 자	소속 부서 : 중부공원녹지사업소 공원운영과 전화 : 3783-5922 윤종국, 3783-5962 김영수 팩스 : 3783-5929
피 해 자 인 적 사 항	- 성 명 : 위정훈(25세,남) ☎ ************* (보호자 : 박정해 *************)
피 해 사 항	1. 재물 피해 □ 오토바이 앞부분 및 옆부분 파손(견적가 약88만원) 2. 신체 장해 □ 좌측 족관절 염좌, 양측 견관절 좌상, 우측 하퇴부 좌상
기 타