<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

회 원 명
가 입 시 설 명	서울시상수도사업본부	계 약 번 호
사 고 일 시	2014년 06월 02일	사 고 시 각	09시경
사 고 장 소	동작구 사당동 1034-28번지
사 고 경 위	건축물내 누수 지점 확인코자 민원인이 설비가계에 누수탐지 의뢰하여 시행
사 고 통 보 자	성 명 : 김재훈 연락처 : *************
자치단체 보험처리 담 당 자	소속부서 : 남부수도사업소 시설관리과 담 당 자 : 한규수 전 화 : 02-3146-4596, 팩스 : 02-3146-4639
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 김재훈 연락처 : *************
피 해 사 항	1. 보상요구 □ 피해목적물 - 건축물내 누수 지점 확인코자 민원인이 설비가계에 누수탐지 의뢰하여 시행 □ 요구액 - 누수 탐지비 25만원
기 타