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보험사고 접수 양식

공 제 종 목	배상책임보험(상수도)
계 약 자	서울시 상수도사업본부	지방자치단체명	서울시상수도사업본부 (중부수도사업소)
사 고 일 시	2014년 8월 24일	사 고 시 간	03:00(접수시간)
사 고 장 소	서울시 성북구 성북동 260-27호
사 고 경 위	상수도관 누수로 인한 건물 침수 피해 등
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 수도사업소 직원(이연한) 전화 : 02-3146-2205 팩스 : 3146-2239
보험처리담당자	소속부서 : 삼성화재해상보험(주) 정민우 전화 : 02-2076-9361 팩스 : 0505-162-6770
피해자인적사항	성명(상호) : 이상수 ☎*************
피 해 사 항	1. 재물피해 ◦ 피해목적물 - 상수도관 누수로 인한 건물 침수 - 누수로 인한 담장훼손 및 건물 침수패해 ◦ 피해추산액(피해자 주장사항) - 피해금액 및 물품 계산중 2. 신체피해사항 - 해당없음
기 타	2014년 8월 24일 건물이 침수되어 신고하고 누수복구공사 후 누수로 인하여 피해를 보았다고 주장하며 피해보상을 요구한 사항임.