<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

회 원 명
가 입 시 설 명		계 약 번 호
사 고 일 시	2014년 05월 06일	사 고 시 각	18시경
사 고 장 소	대방역 1번출구 앞 1차선
사 고 경 위	1호선 대방역 1번출구 앞 노량진 신길방면 도로 1차선에서 오토바이 주행중에 함몰된 맨홀에 바퀴빠짐으로 사고 발생
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 전화 : 팩스 :
자치단체 보험처리 담 당 자	소속 부서 : 전화 : 팩스 :
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 설동민 연락처 : *************
피 해 사 항	1. 재물 피해 (차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 - 오토바이 □ 피해추산액 - 수리비 60만원 2. 신체 장해 □ 피해자 상태 - 타박상, 찰과상.
기 타