<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

회 원 명	서울시
가 입 시 설 명	서부공원녹지사업소 (월드컵공원)	계 약 번 호
사 고 일 시	2014년 09월 06일	사 고 시 각	21시00경
사 고 장 소	월드컵공원의 노을공원 화장실내 샤워장
사 고 경 위	서부공원녹지사업소는 노을 5번(까페)화장실의 샤워실 첫 번째 부스의 출입문이 고장이나 이탈되어 이탈된 문을 샤워실내 한쪽 벽면으로 비치보관하였으나 사고당시 2014년 9월 6일 21:00시경 첫 번째 샤워실 부스를 살펴보고자 김희주(*************)씨가 샤워실 부스에 출입하던 중 고장난 문이 넘어지면서 엄마 정은경(*************)과 함께 주변에 있던 4살난 여자아이가 머리에 찰과상을 입음.
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 소속공무원 성몀 : 원 종 묵 전화 : 02)300-5578 팩스 : 02)300-5581
자치단체 보험처리 담 당 자	소속 부서 : 서부공원녹지사업소 성명 : 원 종 묵 전화 : 02)300-5578 팩스 : 02)300-5581
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 정은경 의 4살난 딸(여,4세) 연락처 : *************(정은경)
피 해 사 항	1. 재물 피해 (차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태 : 머리에 촬과상 등을 입음
기 타	서부공원녹지사업소의 입장에서는 사용하지 못하도록 한쪽으로 치워놓은 출입문이 왜 샤워실 부스안으로 이동이 되었는지 누가 이동시켰는지는 알 수 없으나 김희주씨의 말에 의하면, 이미 문이 샤워실 안에 비치되어 있었고 본인은 샤워실 부스 안으로 들어가고자 하던 중이라 등을 돌리고 있어 사고당시 상황을 정확히 보지 못하였다고 함.