보험금청구서

(서식 보상 10-001, 2012.12.17)

□ 보증보험 계약내용

증권번호	100-000-2012-0115 4114
보험계약자	한국장애경제인협회 서울지회	피보험자	서울특별시장
보험가입금액	200,000,000원	보험기간	2012.1.1.~2012.12.31

상기 보증보험계약과 관련하여, 다음과 같이 보험금을 청구합니다.

□ 보험금 청구내용

청구금액	42,812,000원
청구사유	체납

□ 보험금 수령계좌

은행명	우리은행	예금주	소상공인지원과
계좌번호	1006-801-398818	CMS 코드

※ 첨부서류 :	1. 보증보험증권 원본 또는 사본 2. 주계약서 사본 3. 손해액 입증서류 각 4. 통장사본 5. 인감증명서 및 사용인감계	1부 1부 1부 1부 (사용인감을 날인하실 경우에 한함)
	- 보험사고의 내용에 따라, 추가자료가 요청될 수 있습니다.

2014년   1월      일

□ 피보험자

상호	:서울특별시
대표자	:박원순(인)
주소	:서울특별시 중구 세종대로 110
담당자	:최수진	직위	:주무관
담당부서	:소상공인지원과	연락처	:02-2133-5540

서울보증보험 주식회사 귀중