■ 고용보험 및산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2010.12.22>
국민연금 건강보험	[ ] 당연적용사업장 해당신고서 [ ] 사업장(기관) 적용신고서
고용보험 산재보험	([√]보험관계 성립신고서[ ]보험가입신청서) ([ ]보험관계 성립신고서[ ]보험가입신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽 앞 면)
접수번호		접수일				처리기간 건강보험ㆍ국민연금 3일 고용ㆍ산재보험 5일
공통	사업장	사업장관리번호		명칭 서울시청	사업장 형태	[√]법인 [ ]개인
소재지	우편번호( 100 - 739 ) 서울시 중구 덕수궁길 15 서울시 서소문청사 1동 6층 체육정책과
우편물 수령지	우편번호( - ) : 상동	전자우편주소 :
전화번호(유선): (이동전화) 02-2133-2679	FAX번호 : 02-2133-1064
업태	종 목	(주생산품)	업종코드
사업자등록번호 : 104-83-00469	법인등록번호
주거래 은행	(은행명)	(예금주명)	(계좌번호)
사용자 (대표자)	성명 박 원 순	주민(외국인)등록번호 *******1******	전화번호
주소 서울시 중구 덕수궁길 15 서울시청
보험료 자동이체신청	은행명	계좌번호
예금주명	예금주 주민등록번호
전자고지 신청 [ ]전자우편 [ ]이동전화	수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)		우편고지서	[√]수령 [ ]미수령
수신자 성명	수신자 주민등록번호
국민연금/건강보험	건설현장 사업장	[ ]해당 [ ]비해당	건설현장 사업기간
국민연금	근로자수	가입대상자수	적용 연월일
분리적용 사업장	[ ]해당 [ ]비해당	본점 사업장관리번호
건강보험	적용대상자수	본점 사업장관리번호	적용 연월일
사업장 특성부호	회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)
고용보험	상시근로자수 1	피보험자수 1	성립일	2015.07.01
보험사무대행기관	(명칭)	(번호)
주된 사업장	명 칭	서울시청(임기제공무원)	사업자등록번호	104-83-00469
총상시근로자수	1	총피보험자수	1	업종
우선지원 대상기업	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
산재보험	상시근로자수		성립일		사업종류코드
사업의 형태	[ ] 계속 [ ] 기간이 정해져 있는 사업
성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생 여부	[ ]있음 [ ]없음
주된 사업장 여부	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
위와 같이 신고(신청)합니다. 2015 년 7 월 2 일 신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자) 서울특별시장 박 원 순 (서명 또는 인) [ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]