서식 2

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2016.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

서식 3

지방보조사업 관리카드

□ 지방보조사업명

관리번호	×-×-×-201×-연번(1~) (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번)
지방보조사업명

* 사업형태(국가직접지원 N, 시·도비보조 C, 전액 자체보조 I), 사업자 유형(민간 P, 공공단체 O, 자치단체 L), 보조형태(운영비 O, 사업비 B), 보조사업 최초연도(201*),  연번(순서대로 부여)

□ 사업개요

사업기간		총사업비(백만원)
사업목적
주요내용

□ 연도별 사업비	(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담
계

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2014, 2015, 2016, …)로 기재

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 연도별 지방보조사업 내역	(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	보조단체명	소재지	대표자	보조액	정산액	보조금 사용내역

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2013, 2014, 2015, …)로 기재

□ 성과평가 결과

평가항목 보조 사업연도별	사업계획 단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
				평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점

주) 1. 성과평가는 성과평가 대상 지방보조사업에 한해 작성

2. 결정란에는 : ‘계속지원 가능,’ ‘지원 축소’, ‘지원 중단’ 등으로 구분하여 표시

서식 4

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 서울특별시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부 조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 서울특별시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 서울특별시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2016.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

서식 5

2016년 지방보조금 지원신청서

단체현황	단 체 명					대 표 자			직명 : 성명 :
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재				연 락 처			전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : 회원수 :		보조금지원 소관부서명
	등록사항	※ 법적 등록요건을 갖춘 단체‧법인은 등록(허가)사항 작성 ※ 작성내용 : 등록기관(부서)명, 등록일, 등록번호, 등록내용
	최근3년간 市보조금 지원사항	연도	사업명	신청액				지원액		비고
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
신청현황	사업개요	사업명 : 사업목적 : 추진기간 : 장소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)			보조금		천원( %)
					자부담		천원( %)
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2016년 월 일 신청단체명 : 직 인 서울특별시장 귀하 ※ 지원 신청시 첨부서류 1. 사업계획서 2. 단체소개서 등

서식 6

2016년 지방보조금 사업계획서

【단 체 명 :              (대표 :       )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

◦

◦

성과목표	성과지표
❈본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화(수치)된 목표로 제시	❈투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과지표 제시

□ 사업개요

◦사업기간 :

◦사업지역 :

◦사업규모 :          ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

◦사업내용

-

-

□ 사업수행계획

세부사업명	세부추진내용	추진일정
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~ ․ ~

□ 사업 필요 경비 및 사용방법, 교부받고자 하는 지방보조금의 산출기초

(자부담을 부담하는 자의 성명·금액·방법)

◦총사업비 : 000천원(보조금 000, 자부담 000), 자부담 비율  %

- 자부담 내역 및 확보방안 : 회비 000천원, 기부금 등 000천원

(자부담은 사업수행단체[000]에서 부담[대표:000])

◦지출항목별(비목별) 산출내역

(단위 : 천원)

사업내용	지출항목	금 액		산 출 기 초	집행시기
총 계			(100 %)
지방보조금(소계)			( %)
※ 사업수행 계획의 세부 사업명과 연계	홍보비		( %)	․
	인쇄비		( %)	․
	강사료		( %)	․
자부담(소계)			( %)
	참석수당		( %)	․
	사무용품비		( %)	․
	: :		( %)	․

<작성요령〉

① 사업내용 : 세부사업명을 기재

② 지출항목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   예시) 단가(원)×수량

⑤ 유의사항

- 상근직원의 인건비, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 단일 지출항목을 보조금과 자부담으로 나누어 편성, 집행할 수 없음

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가 (지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

□ 지방보조사업 수행에 따른 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금 액	비 고

□ 지방보조사업자의 주사업 개요

◦

◦

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위 : 백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 기대효과

◦

◦

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

서식 7

단체 소개서

단 체 명
주소 및 연락처	주 소	(우 - )
	연락처	대표전화 : FAX :
		신청사업담당자 전화(휴대폰) : E-Mail :
	홈페이지
등록사항	등록기관		등록일
	법인번호	※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체는 고유번호, 둘다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 주민번호 기재
설립목적
지원근거 및 내용
단체연혁	◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단(재단)법인 설립 허가 ◦
조직현황	◦ 단체대표 : 직명, 성명, 현직업, 연락처 ※ 공동대표인 경우 모두 기재 ◦ 사무국 근무자 현황 : 명 (사무국장 1, 기획 1, 홍보 1, ----) ◦ 회원수 : 명 ◦ 조직도(기구표) ※ 별지작성 가능
전 년 도 예산현황	․ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 시비보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
최근2년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
단체 정관 또는 회칙	․ 법인설립허가증(사본), 비영리민간단체등록증(사본)을 제출하는 경우 단체 정관 또는 회칙 생략 가능 ※ 별지첨부

서식 8

2016년 지방보조금 교부신청서

단체현황	단 체 명					대 표 자			직명 : 성명 :
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재				연 락 처			전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : 회원수 :		보조금지원 소관부서명
	등록사항	※ 법적 등록요건을 갖춘 단체‧법인은 등록(허가)사항 작성 ※ 작성내용 : 등록기관(부서)명, 등록일, 등록번호, 등록내용
	최근3년간 市보조금 지원사항	연도	사업명	신청액				지원액		비고
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
신청현황	사업개요	사업명 : 사업목적 : 추진기간 : 장소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)			보조금		천원( %)
					자부담		천원( %)
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」제20조의 규정에 의하여 보조금을 교부 신청합니다. 2016년 월 일 신청단체명 : 직 인 예금계좌 : 서울특별시장 귀하 ※ 지원 신청시 첨부서류 1. 사업계획서(보조금 지원심의내역 반영 작성) 2. 단체소개서, 통장사본 등 기타 필요한 사항 (지원신청서 제출 후 변경사항 등 구체적으로 작성)

서식 9

사업추진실적 및 정산보고서

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 :

○ 사 업 비

(단위 : 원, %)

구 분	예 산 액	지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
		금액	비율
계
보조금
자부담

2015년     월     일

제출자  :  단체명

대표자                          (직인)

❍ 실무책임자 : 직위	성명

❍ 연  락  처 : 전화	FAX	E-mail

❍ 주      소 : (우편번호)

※ 첨부서류

① 지원사업 추진실적 1부            ② 자금집행 정산보고서 1부

③ 영수증․세금계산서 사본 각 1부   ④ 행사유인물․사진 등 1부

⑤ 기타 각종 증빙자료 1부

1.	2015년 지방보조금 지원사업 추진실적

사업개요

단 체 명	(대표자 : ○○○)
사 업 명
사업기간	. . ~ . .
사업대상
사 업 비 (계획액)	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	◦ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -
추진실적	◦ (추진실적을 요약하여 기재)
사업성과	◦ (사업을 완료함으로써 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)
성과(물) 활용계획	◦ (사업을 통하여 나타난 성과 또는 성과물을 향후 어떻게 활용할 것인가에 대한 계획)
문제점 및 건의	◦

계획 대비 추진실적

구 분	추 진 계 획	추 진 실 적	비고
	◦ - -	◦ - -

〈 작성요령 〉

◦ 실행계획서상의 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화·도식화하여 작성(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 비고란에 기재)

사업추진성과

◦

※ 단체회원 또는 외부단체의 참여정도, 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 작성

자체평가

◦

※ 사업추진결과 잘된점, 부족한점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등

개선 및 건의사항

◦

2.	2015년 지방보조금 지원사업 정산보고서

정산 총괄표

(단위 : 원, %)

구 분	예 산 액	지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
		금액	비율
계
보조금
자부담

※ 보조금 교부시 제출․승인된 사업실행계획서를 기준으로 총사업비, 집행액과 집행잔액을 기록

보조금 집행현황

세부사업별 집행현황

(단위 : 원)

세부사업	사업일시	내 역	당초집행 계획액	실제 집행내역		잔 액
				산출기초	집행액
합계
○○	1.1 12:00	계
		○○
		○○
○○	1.1	계

※ 당초 집행계획은 실행계획서상 예산집행계획의 단위사업건별로 내용을 기입하고 실제집행내역부분은 계획과 대비하여 비목별로 구체적이고 상세하게 작성하여함

보조금 집행 세부내역

❍ 세부사업 :

(단위 : 원)

인출 일자	인출액	비목	내역	지출 일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법
								직불카드
								계좌입금

❍ 세부사업 :

(단위 : 원)

인출 일자	인출액	비목	내역	지출 일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법
계

※ 내부품의서, 지출결의서, 각종 영수증, 회계장부, 통장 등 세부증빙자료는 별도 편철 제출

☞ 제반 증빙자료가 없는 건에 대해서는 자료 각 건별로 사유서 첨부 제출

<지급방법별 증빙자료>

- 직불카드 : 매출전표

- 계좌입금 : 은행입금전표, 세금계산서, 금전등록기 영수증, 간이세금계산서, 수령증 등

자부담 집행현황

세부사업별 집행현황

(단위 : 원)

세부사업	사업일시	내 역	당초집행 계획액	실제 집행내역		잔 액
				산출기초	집행액
합계
○○	1.1 12:00	계
○○○	1.1	계

※ 당초 집행계획은 실행계획서상 예산집행계획의 단위사업건별로 내용을 기입하고 실제집행내역부분은 계획과 대비하여 비목별로 구체적이고 상세하게 작성하여함

☞ 보조금 단위사업별 집행현황의 작성과 같은 요령으로 작성

자부담 집행 세부내역

○ 세부사업 :

(단위 : 원)

인출 일자	인출액	비목	내역	지출 일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법

※ 내부품의서, 지출결의서, 각종 영수증, 회계장부, 통장 등 세부증빙자료는 별도 편철 제출

☞ 보조금 집행 세부내역의 작성과 같은 요령으로 작성

보조금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

단위 사업	세부사업내용	예산비목	예산액	지출액	집행잔액	발생사유
합 계
	소 계
	소 계

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

사업 및 소요경비배분 변경내역 ☞ 변경사항이 있을 경우만 작성

(단위 : 원)

세 부 내 용	비 목	당초예산	변경예산	주요 변경사유	승인여부

※ 승인여부 : 서울시 승인, 자체변경(내부 결재문서 사본 첨부)으로 구분 기재