【별지 제15호서식】		검사지정일	2017년 7월 28일		결재	담 당	품질부책임자	감독자
	수 령 인	인			전결
검사대상기기	□ 설 치 □ 개 조 □ 설치장소변경 ■ 계 속 사 용 ( □ 개방, ■사용중, □운전성능 )	검사신청서		처리기간
7 일
신 청 인	①상호또는명칭	서울시체육시설관리사업소	② 고 유 번 호	219-83-00311
③대표자성명	사업소장
④사무소소재지	서울시 송파구 잠실1동 10번지 (전화) 02) 2240-8755
⑤사업소소재지	상 동
신 청 내 용
검 사 대 상 기 기	⑦ 기 기 명	강철노연증기 4.5TON	⑧ 제조자명	(주)삼호보일러
⑨ 설 치 장 소	잠실종합운동장 주경기장 (전화)02)2240-8956	⑩검사증번호	2007-11-03436
⑪ 형 식	강철노연증기	⑫전열면적		⑬용 량	4.5t/h
⑭ 최고사용압력	5.0㎏/㎠	⑮버너종류		⑯사용연료	도시가스
검 사 대 상 기 기 조 종 자	⑰ 성 명	강 경 호	⑱주민등록번호	*******1******
⑲ 자 격 종 류	보일러취급기능사	⑳자격증번호	96403010135V
도시가스(양성교육이수)	5197000001
시 공 업 자	상호또는명칭	삼호보일러(4.5t)	등록번호
소 재 지	(전화)
개조 또는 장소변경 내용
검사요청일		2017년 7월 28일
	운전성능요청일	년 월 일
＊전년도 연료사용량(연료 : toe, 전력 : kwh)
에너지이용합리화법 제58조제2항 또는 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 검사를 신청합니다. 2017년 7월 일 신 청 인 서울시체육시설관리사업소장 (서명 또는 인) 에너지관리공단이사장 귀하		수 수 료
열사용기자재관리규칙 별표14의 규정에 의한 수수료
구비서류 : 뒷쪽 참조
※ ∼ 란은 설치 및 설치장소변경검사의 경우에 한하여 기재합니다. 란의 운전성능요청일은 용량이 1t/h(난방용은 5t/h)이상인 강철제보일러 및 주철제보일러, 정격용량이 0.58MW(50만 kcal/h)를 초과하는 철금속 가열로의 경우에 한하여 기재합니다.

210mm× 297mm

팩스 신청시 신청서에 이멜(E-mail)주소 꼭 기록해 주세요.                                   보존용지(1종) 120ｇ/m²

담당자 성명	황인정	핸드폰	*************
이멜(E-mail)주소	ij-hj@seoul.go.kr