병원운영위원회 개최에 따른

<회의자료 2>

병원 업무지침 주요 개정 사항

■ 근 거

- 병원업무지침(제정 및 개정절차)

- 병원 업무지침 검토 계획(간호부-1798, 2016. 2. 24호)

■ 주요 개정내용(15건)

지침항목	인증기준	검토 위원회	담당부서	주요 변경내용
(1-3) 낙상예방관리	1.1.3	QI위원회	간호부	낙상평가도구 사정항목 일부 변경 (기존서식: 와상환아 고위험군 적용이 어려움)
(4-6) 욕창예방 및 관리	4.1.6		QI실 (협조 진료부)	욕창보고서(발생,경과) 양식 변경 발생, 경과보고서를 관리보고서로 통합 일원화 (종결 포함)
(13-4) 정신과적응급상황	13.4		정신건강 의학과	정신과적 응급상황발생시 대처 직원 수 (3명→2명) 현실에 맞게 수정
(1-4) 손위생활동	1.1.4	감염관리 위원회	간호부	손위생 자원관리 중 비누현황 일부변경 (1) 물비누 - 병동, 치료실, 검진실, 외래 화장실 등에 비치하여 사용한다.
(10-2) 집중치료실 감염관리	10.2.2		간호부	인공호흡기 회로교체 주기 일부 변경 인공호흡기 회로는 reusable circuit의 경우 2주에 1회, 일회용 circuit은 4주에 1회 또는 필요시 교체한다.
(10-3) 세척, 소독과 멸균	10.2.4		간호부	(1) 멸균상태 검사의 기계적 감시 관련 추가 삽입 (2) 생물학적 표지자 관련 일부항목 삽입 (3) 멸균물품 보관방법 개정, 소독제 사용방법 일부 삭제
(8-4) 의료윤리경영	8.5.2	운영위원회	원무과	의료비지원 서식 수정 및 내용변경 1) 의료비지원 대상자 선정기준 변경 건강보험 하위50%-> 최저생계비 200% 이하 2) 상담기록지 내용 수정 3) 추천서 양식 수정 및 삽입
(1-9) 의료기기 안전관리	1..3.2	의료장비 심의위원회	진료부	변경> - 의료기기 관리자 (원무과 ⇒ 진료부) - 고위험 의료기기 수량 변경 ※ 5종 76점 ⇒ 5종 86점 신설> - 의료기기 운영결과에 대한 경영진 보고
(4-8) 심폐소생술	4.2.2	임상진료 위원회	진료부	심폐소생술 팀원 구성 및 역할표 변경
(4-7) 인공호흡기 적용 환아관리	4. 2 .1		진료부	인공호흡기 회로 교체주기 변경 (집중치료실 감염관리 지침 적용 통일)
(3-1) 입원수속	3 .1. 1		원무과 (협조 진료부)	의료급여수급자 진료비 감면 규정 내용 수정어린이병원 입원생활 안내 수정 병원 입원생활/동의서 수정 (정신건강의학과)병동입원생활설명/동의서 수정 환자의 권리와 의무 수정 무연고 행려환자 의료행위 위임장 수정사생활보호신청서 수정
(3-6) 입원환자 초기평가	1.2.2		진료부 (협조 간호부 원무과)	영양평가 내용 추가 삽입(측정방법과 기준) - 와상상태 등의 이유로 키 측정이 어려운 경우 경골길이를 환산한 키로 대신 *키측정 -12개월 미만 월 1회, 12개월 이상은 연1회 실시
(13-3) 치료 프로그램(입원)	13.3		정신건강 의학과	병동환아 프로그램 명칭 변경 1) 정신보건전문요원에 의한 집단작업 (→ 병동작업)및 오락요법
(4-3) 통증관리	4.1.3	임상진료 위원회	진료부 (협조 간호부)	통증 재평가 이행기준 제시 가) 초기 평가시 통증이 4점 이상인 경우(재평가는 Duty당 1회씩 실시)
(3-2) 외래환자 등록	3.1.2		원무과 (협조 진료부)	외래환자 인터넷 예약 삭제 1) 외래환자는 당일내원, 전화 예약(인터넷예약)후 내원으로 분류된다(삭제 인터넷예약) ↠ 변경 후> 1) 외래환자는 당일내원, 전화 예약 후 내원으로 분류된다.

낙상평가도구 (수정 후)

환 자 명 :                   등록번호 :

분류	낙상위험요인 사정					점수	평가일자
낙 상 과거력	없음					0
	지난 1년 이내 낙상					1
	지난 1∼5개월 이내 낙상					3
	지난 4주 이내 낙상					5
활동수준	와상상태(또는 활동수준 정상)					0
	1명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능 (지속적 sitting 어려움)					1
	1명의 약간의 도움으로 휠체어 이동 가능 (static standing 가능)					3
	보조기나 한 사람의 도움으로 보행가능					5
	보행 불편감(비틀거림, 절룩거림)					7
의식상태	지남력 있음(시간, 장소, 사람 등)					0
	평가하기 어려움(uncheckable)					1
	지남력 없음					2
의사소통	가능					0
	기초적 어휘만 가능					1
	평가하기 어려움(uncheckable)					2
위험요인
	흥분, 불안, 강직, 자해, 거동가능 환자 중 비틀거림, 수면장애, 배뇨장애				없 음	0
					1∼2개	1
					3∼4개	3
					5개이상	5
	침상내 움직임			상체를 일으키거나 서는 경우		5
				기거나 뒤집는 경우 등		3
				없 음 (또는 해당없음)		0
관련질환	① 뇌신경계질환(뇌성마비, 치매, 뇌전증, 감각결손, 협응장애), ② 정신질환(환각, 망상, 물질중독, 섬망 등) ③ 심혈관계질환(기립성저혈압, 부정맥 등), ④ 근골격계질환(골절, 통증,기타 보행장애, 운동제한 등), ⑤ 기타질환
		없음				0
		1∼2개				1
		3∼4개				3
		5개이상				5
약물	A. 최면진정제, 항정신병제, 항불안제, 항전간제, B. 골격근 이완제, 진통제, 강심제, 이뇨제, 진해거담제, 항히스타민제
			A.: 0∼2개 B : 0∼1개			0
			A.: 0∼2개 B : 2∼6개			1
			A.: 3∼4개 B : 0∼1개			3
			A.: 3∼4개 B : 2∼6개			5
총점 (고위험군 15점 이상)
평 가 자

※ 낙상 위험성 평가 점수에 따른 중증도 분류

1)  0~9점 : 낙상위험성이 거의 없음(No risk)

2) 10~14점 : 낙상위험성이 낮음(Low risk)

3) 15~36점 : 낙상위험성이 높음(High risk)

※ 초기평가 : 모든 입원환자를 대상으로 입원 24시간 이내에 낙상 위험도 평가 시행

※ 모든 입원 환자를 대상으로 분기별 실시, 평가결과 고위험군은 주 1회 실시.  단, 낙상 발생 시 즉시 평가