【별지 제1호서식 : 제4조 관련】

병무행정 복무관리포털 사용권한 신청서
신 청 구 분	□사 용 ☑ 사용자변경 □ 사용취소
복무기관명	서울특별시	담당 부서명	친환경교통과
성 명	김 학 균	주민등록번호	##############
정․부 구분	( 정 , 부 )	전 화 번 호 (FAX 번호)	(02)2115-8777 ( (02)2133-8799 )
사 용 자 e-mail	coco5905@seoul.go.kr
복무기관 소재지	서울특별시 중구 퇴계로26길-52 소방재난본부 내6층
사 유	2014. 5. 12.자 인사발령에 따른 담당자 변경
본인은 병무청 「병무행정 정보업무 관리규정」및 「보안업무규정 시행세칙」을 준수할 것을 서약하며, 위와 같이 병무행정 복무관리포털 사용권한 신청서를 제출합니다. 2014 년 5 월 12 일 성 명 : 양 동 영 (서명 또는 인) 직인 서울특별시장 서울지방병무청(병무지청)장 귀하

210㎜×297㎜(인쇄용지 60g/㎡)