(별지 제1호서식)

병무행정 복무관리포털 사용권한 신청서

신청구분

□ 사 용     ∨ 사용자변경     □ 사용취소

복무기관명

서울특별시

담당 부서명

대기관리과

성    명

강 재 천

주민등록번호

****************

정․부 구분

( 정 ,  부 )

전 화 번 호

(FAX 번호)

2133-4420

( 2133-1412)

사용자 e-mail

makjc  @  seoul. go. kr

복무기관 소재지

서울 특별시 중구 덕수궁길 15 (서소문동)

사   유

2016.10.27.자  업무분장 에 따른 담당자 변경

본인은 병무청 「병무행정 정보업무 관리규정」및 「보안업무규정 시행세칙」을 준수할 것을 서약하며, 위와 같이 병무행정 복무관리포털 사용권한 신청서를 제출합니다.

2016년   10 월   28 일

성  명 :  김 학 균   (서명 또는 인)

○○ 복무기관장	직인

서울지방병무청(병무지청)장 귀하