[별지 제1호 서식]

의약품 등의 표준품 분양신청서

처리기간

7일

(마약류표준품 : 14일)

신청인

① 기관명

서울특별시

보건환경연구원

② 성명

대표자 : 정 권

신청인 : 류 회 진

③ 전화번호

02-968-5089

④ 팩스

02-964-8174

⑤ 주소

서울시 동대문구 약령중앙로 5(제기동) 1140-55

대산빌딩 5층 한약재검사팀

표준품

구분

□

화학의약품표준품

□

마약류표준품

(원료물질 포함)

□

생물의약품표준품

√

생약표준품

□

화장품표준품

□

의약외품표준품

□

체외진단용

의료기기표준품

일련번호	관리번호	표준품명	포장단위	수량	사용목적
1 2	창출ATCH2012 창출ATLA2012	창출 창출	3g/vial 3g/vial	1 1	유통한약재 품질검사를 위한 표준품사용

「의약품 등의 표준품 관리 규정」에 따라 위와 같이 표준품 분양을 신청합니다.

2017년    03월    13일

신청인     류 회 진  (서명 또는 인)