[별지 제5호서식]

어린이 통학차량의 LPG차 전환 지원 사업 보조금 지급신청서

신청자	성 명 (법인/사업자명)			주민등록번호 (법인/사업자등록번호)
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(전화)
		(이메일)
어린이 통학차량 신고인	성명					생년월일
	주소 (전화번호: )
	구분 ① 어린이집 ② 유치원 ③ 초등(특수)학교 ④학원 ⑤ 체육시설
소유자	성명					생년월일
	주소 (전화번호: )
새로 구입한 자동차	차명				연료 LPG
	등록번호		차종(정원)				제작연도
어린이 통학차량의 LPG차 전환 지원 사업 기준에 부합하여 보조금을 지급받고자 위와 같이 보조금 지급신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 신청자 : (인) 서울특별시장 귀하
※ 첨부서류 1. (공통) 자동차 말소 등록증 사본, 자동차 등록증 사본, 어린이통학버스신고필증 사본, 자가용자동차 유상운송 허가증명서 사본 각 1부 2. (공통) 보조금 수령용 구매자 본인(법인)명의 통장 사본 1부 3. (법인인 경우) 법인인감증명서 및 사업자등록증 사본 각 1부 ¡ ¡(비영리법인 등) 인감증명서 및 고유번호증 사본 각 1부

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어린이 통학차량의 LPG차 전환 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

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・어린이 통학차량의 LPG차 전환 지원 사업 지원대상자 선정에 이용

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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2017년      월      일

성    명 :	(인)