[별지 제3호서식]  (개정 2009.4.30, 2009.12.10, 2010.03.11)

도시공원시설이용신청서 접수번호：							처리기간
							7일
신 청 인	성 명(명 칭)				생년월일 (남/여)
	주 소(소재지)				전화번호
공원의 종류 및 명칭
이용목적 및 방법			인원			사용요금
이 용 일 시		년 월 일( ： ～ ： ) ( 시간)
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제40조 및 「서울특별시 도시공원 조례」 제15조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 서부공원녹지사업소장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))