[별지 제23의 2 서식]

고시원 세대분할 신고서					처리기간
					2일
수용가 정 보	고 객 번 호
	소 유 자(사용자)		(☎)
	주 소
	상 호
고시원 정보	계량기 사용현황		□ 단독사용
	건축물대장 또는 안전시설등 완비증명서		□ 고시원 업종 표기
	방 수(건축물 현황도)		방수(호수) :
신청내용	현 업 종		□ 일반용 □ 공공용 □ 가정용
	변경을 요하는 업종		□ 가정용
신청인	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	전화번호
		휴대폰번호	□ SMS 수신동의
		E - Mail
	관 계		소유자의
※ 첨부서류 : 건축물 대장, 건축물 현황도 각 1부
서울특별시 수도조례 시행규칙 제25조제4항에 따라 신청하오니 세대 분할 요금을 적용하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) ※ 시설개조 등으로 방수가 변경된 경우에는 즉시 변경신청을 하여야 하며, 변경 신청을 하지 않으면 적용받은 요금을 추징할 수 있습니다 ○○수도사업소장 귀하				수수료
				없음
				업무처리 담당자
				(서명 또는 인)
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕