■ 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2012.2.3> (앞쪽)
소방시설등 점검결과 보고서 수신 : 광진소방서장 아래와 같이 소방시설등 자체점검결과를 제출합니다.
소방대상물	소재지
	명칭
	용도
	건물구조		조 지붕 /층 동 바닥면적 ㎡ 연면적 ㎡
소방시설등의 종류
점검자		구분	성 명	자격구분	자격번호	점검기간
		주인력
		보조인력
특기사항
○○○소방시설관리업자 대표 ○○○(인) 붙임 : 소방시설등 점검표 1부.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
점검결과 지적 내역서
①소방대상물상호(명칭)		②소유자
③소방대상물의 위치
④점검결과
⑤점검자(직위 및 성명)
⑥ 각 설비별 점검결과
소화기구
경보설비
소화설비
피난설비
소화용수설비
소화활동설비
화재취약시설
그 밖의 소방시설등