배출가스 저감장치 지도·점검표
사업장 현황
사업장명
소 재 지	(Tel: )
대 표 자
2. 적정 장치여부 확인
구 분		점검사항		점검결과		비 고
정적부탁여부확인		부착장치가 적정 지상고를 유지하고 있는지 여부 각종 호스 및 전기배선의 연결상태 확인 기타 부대장치가 장착지침과 동일 여부
3. 매연농도 확인 및 시료 채취
자동차번호	운행용도		부착년도	매연농도	시료채취여부		비 고
년 월 일 점검자 : 소속 직 성명 (인) 확인자 : 소속 직 성명 (인)