시설물파손에 따른 사고 경위서

■ 사고 현황

가. 사고일시 : 2000년 0월 00일 수요일 13시 10분 경

나. 사고장소 : 송파구 삼전동 000

다. 사고유형 : 해당 부서의 시설물관리의무 태만에 의한 차량 파손

라. 피 해 자

- 성  명 : 0 0 0

- 주민등록번호 : **************

- 주  소 : 경기도 000 000 0000

- 차량종류 및 차량번호 : Lexus GS450h 2000년식 / 00러 0000

- 연락처 : *************

마. 피해내역 : 우측(조수석) 전륜 휠(BBS LM DBK 한정생산품 19 * 9J +38)의 림부위 및 Michelin Pilot Sport PS2 245/35R 19 타이어 사이드월 파손

바. 피해금액 : 견적 산출예정

DBK가 아닌 일반 사양 동일 제품(상품코드 LM118)의 경우 일본현지 가격: 135,450엔 (http://www.bbs-japan.co.jp/pro/pro_i.html) / 한정생산 완판 제품으로 현재 동일 상품 구입 불가

사. 사고경위 및 청구내용(육하원칙에 의거 작성) : 2000년 0월 00일 13시 10분경 피해자가 본인 소유의 Lexus GS450h 차량을 운행 중 서울특별시 송파구 00동 00역에서 00 방향으로 우회전하여 서행 진행 중 차량의 우측 전륜이 도로의 함몰로 인하여 파손

아. 관련근거자료 : 별도첨부 - 당일 현장 도로 파손 및 피해차량의 사진 8장 파일로 첨부, 사진의 정보로 촬영 날짜 및 위치 확인 가능. 노면이 불규칙하고 굽어있는 도로 사정 상 전방 주시 태만 및 과속 하였을 경우 횡단 보도 돌진 사고가 발생할 가능성이 매우 높은 곳임. 필요할 경우 경찰청에 해당 교차로의 당일 교통상황 촬영 기록을 요청 예정

2014.  6.   .

신 청 인 : 0 0  서명생략