반입 폐기물 수집 현황표

▢ 자치구명 :

▢ 차량번호 :

▢ 수거일시 : 2015.  .  .(  ) 00:00~00:00

▢ 수거장소 :

○ 동    명 :

○ 배출유형

- 아파트  :

- 단독주택 :

- 상가 :

- 가로 :

- 기타

▢ 수 거 자 : 업체명                 성명

▢ 운 전 자 : 성명