밀폐공간작업 사전 허가서							결재		담당
관리번호							관리부서
신 청 인	부서 직책 성명 (서명)
작업수행일지	2022년 월 일 시 분 ~ 월 일 시 분								작업 장소
작업 내용
업 체 명				출입자(담당자 명단)
				작업관리감독자			부서 직책 성명 (서명)
위 공간에서의 작업을 다음의 조건 하에서만 허가함.
확 인 항 목									해당여부	확인결과	개선조치
관리감독자 지정 및 감시인 배치
작업 전 안전 회의, 위험성 체크리스트 확인, 작업자 안전교육 실시
작업 전 산소·유해가스 농도 측정 및 기록(※ 측정 시기 참조)
환기시설 설치 및 환기 실시 여부 확인
작업 중 유해가스, 연소성 가스 누출․유입 발생 가능성 검토 및 후속조치 실시
전화 및 무선기기 구비, 비상연락망 구축
방폭형 전기기계기구의 사용에 대한 확인(※조명기구 사용 시)
노출 충전부가 있는 경우 덮개·울타리·절연칸막이·절연용 보호구 사용
소화기 비치(※ 화기 작업 시 비치, 화재 발생 시 사용)
호흡용 보호구 비치(공기호흡기 또는 송기마스크)
안전장구 구비 및 착용(안전대, 구명밧줄 등)
긴급 구조 장비 비치(사다리, 섬유로프 또는 삼각구조대)
출입 인원의 환인, 작업자 이외의 출입금지 조치(출입금지 표지 설치)
산소 및 유해가스 농도 측정 결과						측정 시기		작업을 시작할 때 작업을 일시 중단하였다가 다시 시작할 때 장시간 작업 시 일정 시간 간격으로(예:2시간)
측정 물질명		측정농도			측정자 시간	측정자 성명			허가기준 공기농도 산소(O2): 18% ~ 23.5% 2. 탄산가스(CO2): 1.5% 미만 3. 황화수소(H2S): 10ppm 미만 4. 일산화탄소(CO): 30ppm 미만
특별조치 필요사항
작업 허가자			부서 직책 성명 (서명)