민영텃밭농장 지원사업 신청서

※ 아래 해당사항에 기입 또는 표시를 전부해주시기 바랍니다.

신청인	① 농 장 명				② 대표자명		(생년월일: )
	③ 집 주 소		(일반전화번호 : - ) / (휴대폰 : - - )
농장 운영 계획	④ 농장주소		※ 약도 별첨					농장개설년도
	⑤ 농장면적		㎡(본인소유 ㎡, 임차 ㎡)					지목
	⑥ 분양계획		구획당 분양면적	㎡		총 분양 구획수			구획
			구획당 분양가격	원
농장 시설	화 장 실		간이식( ), 수세식( ), 재래식( )			휴 게 실 면 적		㎡		하우스: ㎡
										원두막: 개
	회원제공 서 비 스		모종․종자제공 (무료, 유료) / 밭갈이여부 (봄, 가을) / 퇴비제공 (무료, 유료)
지원사업 신청분야			텃밭교재 ( ○ , × )			친환경 병해충 방제약 ( ○ , × )
			농업기술센터홈페이지 등록( ○ , × ) ※ 센터 홈페이지 등록은 민원발생여부, 농장운영방식, 분양가격 등 센터기준에 따라 제외될 수 있습니다. ※ 상기에 표시가 없을경우 등록되지 않습니다.
서울특별시 도시농업의 육성 및 지원에 관한 조례 제13조(도시농업인의 의무)를 이행할 것이며, 제20조(도시농업의 육성지원)에 의하여 이와 같이 신청서를 작성하여 제출합니다. 2014 년 월 일 신청인 (서명) 서울특별시농업기술센터 소장 귀하
※ 구비서류 : 민영도시농업농장 등록허가서 1부. (등록허가서가 없을 경우 아래서류 제출) 1. 주민등록등본 1부. 2. 토지대장 1부. 3. 임대차계약서(토지 임차운영의 경우) 사본 1부. 끝.
개인 정보 제공		본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. ◦ 농업기술센터 홈페이지에 농장등록시 기본개인정보를 사용하는 데 동의합니다. 2014 년 월 일 성명 : (서명) ◦ 개인정보 수집목적 : 본인확인절차, 정책정보 등 행정서비스 제공, 업무와 관련된 통계자료 작성, 교육 및 컨설팅 등 경영체 관리 ◦ 개인정보 수집항목 : 성명, 성별, 주소(이메일, 자택), 전화번호, 출생연도, 주민번호 ◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업기간 또는 사업목적이 달성된 이후 파기 ◦ 개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관, 고객만족도 조사 및 연구용역 기관 * 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 수 있으며 거부할 경우 신청서 접수가 불가합니다.