	발급(일련)번호			확 인 (자 인) 서							부서장(날인)
	2017-
	업 종						신 고 번 호
	업 소 명						전 화 번 호
	소 재 지		서울특별시 구
	대 표 자						주민등록번호
	본인은 상기 업소의 으로서 위의 장소에서 영업을 하여 오던 중 서울시 공중위생업소 민·관 합동 점검반에게 아래와 같은 사항이 적발되었기 확인(자인) 합니다.
	따로붙임 : 2017년 월 일( : 경)
	확(자)인자	주소 : 성명 :			(서명 또는 날인) 주민등록번호 :
	점 검 자	소속 소속 소속			직급 직급 직급			성명 성명 성명				(서명 또는 날인) (서명 또는 날인) (서명 또는 날인)
	서울특별시장 귀하

점검 및 수거 결과 보고서(숙박업)

명에 의하여 공중위생업소(숙박업)에 대한 민․관 합동점검 및 숙박업소 객실내 먹는 물을 수거․검사의뢰하고 그 결과를 아래와 같이 보고합니다.

(제       조)                                    2017.   .   .

담당	담 당 사무관	과장	보고자 : 소속 성명 서명
	전 결		명예공중위생감시원 성명 서명
			명예공중위생감시원 성명 서명
서울특별시장 귀하

1. 점검업소 : 점검 (      개소), 위반 (       개소), 수거 (       건)

2. 점검 및 수거 내역

신고 번호	업 소 명	소 재 지	대표자	점검결과 (적,부)	수거내역 (객실 내 먹는 물)
					먹는 물(정수기)	수거번호
						먹는물- 조-
						먹는물- 조-
						먹는물- 조-
						먹는물- 조-
						먹는물- 조-

붙임  1. 점검표    부

2. 확인서    매

3. 제품검사의뢰서 및 인수증   매

4. 수거증     매.   끝.

점검 및 수거 결과 보고서(목욕장업)

명에 의하여 공중위생업소(목욕장업)에 대해 서울시 민관 합동점검 및 목욕장 업소 내 욕수를 수거․검사의뢰하고 그 결과를 아래와 같이 보고합니다.

(제       조)                                    2017.   .   .

담당	담 당 사무관	과장	보고자 : 소속 성명 서명
	전 결		명예공중위생감시원 성명 서명
			명예공중위생감시원 성명 서명
서울특별시장 귀하

1. 점검업소 : 점검 (      개소), 위반 (       개소), 수거 (       건)

2. 점검 및 수거 내역

신고 번호	업 소 명	소 재 지	대표자	점검결과 (적,부)	수거내역
					구 분	수거번호
					욕조수	욕조수- 조-
					먹는물	먹는물- 조-
					욕조수	욕조수- 조-
					먹는물	먹는물- 조-
					욕조수	욕조수- 조-
					먹는물	먹는물- 조-
					욕조수	욕조수- 조-
					먹는물	먹는물- 조-
					욕조수	욕조수- 조-
					먹는물	먹는물- 조-

붙임  1. 점검표    부

2. 확인서    매

3. 제품검사의뢰서 및 인수증   매

4. 수거증     매.   끝.

점검결과 보고서(세탁업)

명에 의하여 공중위생업소에 대한 서울시 민․관 합동점검을 실시하고 그 결과를 아래와 같이 보고합니다.

(제       조)                                   2017.   .    .

담당	담 당 사무관	과장	보고자 : 소속 성명 서명
	전 결		명예공중위생감시원 성명 서명
			명예공중위생감시원 성명 서명
서울특별시장 귀하

1. 점검업소 : 점검 (     개소), 위반 (       개소)

2. 점검 및 수거 내역

업종	신고번호	업 소 명	소 재 지	대표자	점검결과 (적,부)

붙임  1. 점검표    부

2. 확인서    매   끝.

점검결과 보고서(이·미용업)

명에 의하여 공중위생업소에 대해 서울시 민․관 합동점검을 실시하고 그 결과를 아래와 같이 보고합니다.

(제       조)                                  2017.    .    .

담당	담 당 사무관	과장	보고자 : 소속 성명 서명
	전 결		명예공중위생감시원 성명 서명
			명예공중위생감시원 성명 서명
서울특별시장 귀하

1. 점검업소 : 점검 (     개소), 위반 (       개소)

2. 점검 및 수거 내역

업종	신고번호	업 소 명	소 재 지	대표자	점검결과 (적,부)

붙임  1. 점검표    부

2. 확인서    매   끝.

제품 검사의뢰서 및 인수증

□ 의뢰자 : 서울시 생활보건과장

□ 인수자 : (       )보건소 의약과장

연번	의뢰번호 (예.욕조수-1조-1 먹는물-1조-1)	제품유형 (먹는물, 욕조수)	단위 및 수량	검사항목
1	- 조-		1ℓ× 1개	○ 욕조수 - 탁도 - 과망간산칼륨 소비량 - 대장균군 ○ 먹는 물 - 대장균 - 살모넬라 - 여시니아 엔테로콜리티카
2	- 조-		1ℓ× 1개
3	- 조-		1ℓ× 1개
4	- 조-		1ℓ× 1개
5	- 조-		1ℓ× 1개
6	- 조-		1ℓ× 1개
7	- 조-		1ℓ× 1개
8	- 조-		1ℓ× 1개
9	- 조-		1ℓ× 1개
10	- 조-		1ℓ× 1개

상기 제품을 검사하여 주시기 바랍니다.

2017.    .    .

의뢰자 : 서울시 생활보건과                직          성명           (인)

(           구청)

인수자 :          보건소            총    건          성명           (인)

인수시간 (     :     )

[별지 제11호서식] <개정 2008.6.13>
제 먹는물 - 조 - 호 수 거 증
시설품	상 호			대 표 자
소재지	주 소			전화번호
수거품	해당 부분에 체크 “√” □ 욕조 수 : 남탕( ), 여탕( ), 냉탕( ), 온탕( ), 특수탕( ) □ 먹는 물 : 남탕( ), 여탕( ), 숙박업소( )
수거수량	1L × 1개
수거사유
수거일시	년 월 일 시 분
수거장소	객실 호수 기재		피수거자		서명 또는 날인
「공중위생관리법」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 수거하였음을 증명합니다. 2017년 월 일 수거자 성 명 : (서명 또는 인) 소 속 :
128㎜×182㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

숙박업 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신 고 번 호	제 호
소 재 지	서울특별시 구
대 표 자		전 화 번 호

2. 점검사항 및 결과

점검분야

점        검        사        항

점검결과

청결상태

․ 영업소 내에 해충이 발생되지 않도록 매월 1회 이상 소독을 실시하는가

․ 객실 요․이불․베개 등 침구의 포와 수건은 숙박자 1인 사용 시마다 세탁

하고 있는가

․ 객실의 먹는 물은 식품위생법에 따른 접객용음용수 규격에 적합한

물이고, 깨끗한 용기에 담아 비치하고 있는가

욕실등의

위생관리

․ 욕조수는 수질기준에 적합하게 관리하고 있는가

환  기

․ 환기용 창은 수시 개방하는등 충분한 환기를 시키고 있는가

․ 기계환기설비는 항상 가동될 수 있도록 하며, 수시가동으로 충분한 환기를

시키고 있는가

조  명

․ 조명도는 적정하게 유지하고 있는가

- 75Lux이상 : 객실․접객대 및 로비시설

- 20Lux이상 : 복도․계단․욕실․샤워시설․세면시설․화장실

- 10Lux이상 : 복도 및 계단(심야)

위 생

관 리

기 타

․ 업소내에 숙박업신고증과 접객대에 숙박요금표를 게시하고 있는가

․ 위생교육은 수료하였는가

기    타

특이사항

․ 업소의 객실 내 먹는물 제공유형 여부(해당 유형에 “○"표 및 기재)

- 정수기, 냉온수기, 재활용 생수병, 먹는샘물

검체명	측정값	- 적합 : 200미만 - 주의 : 200~400 - 부적합 : 400초과
정수기 및 냉온수기

점검일시 : 2017.   .  .

확 인 자 :                     성명           (서명)

점 검 자 : 소속                 성명           (서명)

명예공중위생감시원    성명            (서명)

명예공중위생감시원    성명            (서명)

세탁업 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신고번호	제 호
소 재 지	서울특별시 구
대 표 자		전화번호

2. 점검사항 및 결과

점검 분야	점 검 사 항	점검결과
시설 및 설비기준	․ 세탁용 기계 및 설비의 관리는 항상 안전하게 관리하고 있는가
	․ 세탁용 약품의 보관은 견고한 보관함을 사용하고 있는가 (창고 설치시 제외)
	․ 세탁업 형태 : □ 물세탁 전업, □ 드라이클리닝 겸업
	․ 드라이클리닝 겸업시 세탁용제 사용여부 및 기계의 종류 - 세탁용제 : □ 퍼클로로에칠렌, □ 트리클로로에탄, □ 불소계용제 [기계종류 : □ 밀폐형 □ 용제회수기] - 세탁용제 : □ 석유계용제 [기계종류 : □ 회수건조기]
	․ 세탁용 기계의 안전관리를 위하여 밀폐형이거나 회수건조기가 부착된 세탁용 기계를 사용하고 있는가
위생관리 기준	․ 드라이크리닝용 세탁기는 유기용제의 누출이 없도록 항상 점검 하고 있는가
	․ 세탁기 사용중에는 유기용제가 누출되지 않도록 적절한 조치를 취하고 있는가
	․ 세탁물에는 세제․유기용제 또는 얼룩제거 약제가 남아있지 않도록 하고 있는가
	․ 보관중인 세탁물은 좀이나 곰팡이가 생기지 않도록 위생적으로 관리하고 있는가
기 타	․ 위생교육은 수료 하였는가
권장사항	․ 세탁물 보관실 주위는 항상 청결하게 유지하고 있는가
	․ 작업실 바닥․벽면 등 주위 청소는 항상 청결하게 실시하고 있는가
	․ 소화기는 비치되어 있는가
	․ 작업장내 환기시설은 항상 가동하고 있는가
	․ 폐기물은 적정하게 처리하고 있는가
	- 드라이크리닝 폐필터 발생량 : 개/년 - 폐필터 처리방법 : □위탁처리(업체명 : ), □자가처리
기타특이 사 항

점검일시 : 2017.    .    .

확 인 자 :                     성명        (서명)

점 검 자 : 소속                 성명        (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

목욕장업 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신 고 번 호	제 호
소 재 지	서울특별시 구
대 표 자		전 화 번 호

2. 점검사항 및 결과

점검 분야	점 검 사 항	점검결과
위생관리기준	․ 목욕실은 해충이 발생되지 않도록 매월 1회 이상 소독을 실시하고 있는가
	․ 목욕장내 시설은 매일 1회 이상, 배수시설 및 오수조는 수시로 청소하고 있는가
	․ 수건 ․ 가운 및 대여복을 손님에게 제공할 때 세탁한 것을 제공하고 있는가
	․ 목욕장내 이용․미용기구는 소독을 한 기구와 하지 아니한 기구를 분리하여 보관하는가
	․ 욕수를 매년 1회이상 수질검사 받고 수질기준을 적정하게 유지하고 있는가	욕조수 수거
	․ 부대설비로 좌욕기 및 훈증기 등을 설치하는 경우에는 손님1인이 사용 할 때마다 소독여부
	․ 발한실․휴게실 등 업소 내 조명도는 적정하게 유지하고 있는가 (휴식실․목욕실 및 세면시설 40룩스 이상 / 그 외 입욕자가 이용하는 장소 75룩스 이상)
	․ 목욕실․편의시설․휴게실 및 휴식실 등에는 실내공기를 정화할 수 있는 적정한 환풍시설, 정화시설 및 환기용 창을 설치하였는가
	․ 발한실안에 온도계를 비치하고, 발한실 안과 밖에 주의사항 등에 관한 안내문이 부착되어 있는가
	․ 목욕업신고증을 업소내에 게시하고 접객대에 목욕요금표를 게시하고 있는가
	․ 입욕금지자를 출입시키지 않는가 (감염병환자, 정신질환자, 만취자 등)
	․ 목욕실, 탈의실에 만 5세 이상의 남녀를 함께 입장시키고 있는가
	․ 목욕실․탈의실․발한실에 이성의 종사자 또는 입욕보조행위자를 두고 있는가
	․ 찜질서비스영업의 영업자가 남녀공용 발한실을 운영하는 경우 발한복을 착용하게 하는가
	․ 숙박에 이용되는 침구류 등을 비치하는가(일시적 수면이나 휴식을 위한 대형타월 등은 가능)
	․ 목욕장 안의 먹는물은 먹는물의 수질기준에 적합한가	먹는물 수거
	․ 24시간 영업을 하는 찜질서비스영업의 경우 22:00 이후부터 05:00까지 청소년 출입을 제한하는가(보호자 동행시 제외)
	․ 영업소의 표시는 신고된 명칭(상호) 및 영업의 종류를 표시하는가

점검

분야

점        검        사        항

점검결과

시설및설비기준

․ 욕실․욕조 및 샤워기를 갖춘 목욕실과 탈의실, 발한실을 각각 설치했는가

․ 발한실 내 발열기주변에 방열 및 불연소재의 안전망을 설치했는가

․ 발한실은 실내가 잘 보이도록 되어 있는가(밀실 형태로 구획 불가)

․ 탈의실, 목욕실은 남녀 구분하여 운용하는가

․ 목욕실․발한실․탈의실․편의시설 및 휴식실은 각각 별도로 구획되어 있는가

․ 욕조수를 순환시키는 경우 자동유입기에 의한 염소소독장치 또는 오존장치 설치여부

․ 목욕실․발한실 및 탈의실 외의 시설에 무인감시카메라(CCTV)를 설치한 경우

반드시 그 설치여부를 이용객이 잘 알아 볼 수 있게  안내문을 게시하였는가

ATP

측정

○ 공동사용 위생용품(베개, 매트)이 청결한가?

○ ATP측정

검체명	측정값	- 적합 : 200미만 - 주의 : 200~400 - 부적합 : 400초과
□베개 □바닥매트

기타

특이

사항

점검일시 : 2017.   .   .

확 인 자 :                     성명        (서명)

점 검 자 : 소속                성명        (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

이용업 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신고번호	제 호
소 재 지		면 적	㎡
대 표 자		전화번호

2. 점검사항 및 결과

점검분야	점 검 사 항	점검결과
신고사항	․ 영업변경신고 여부
시설 및 설비기준	․ 소독기․자외선 살균기 등 이용기구를 소독하는 장비는 갖추고 있는가
	․ 이용기구 중 소독을 한 기구와 소독을 하지 아니한 기구는 각각 다른 용기에 넣어 보관하는가
	․ 응접장소와 작업장소 또는 의자와 의자를 구획하는 커튼․칸막이 그밖에 이와 유사한 장애물을 설치하고 있는가
	․ 영업소 안에 별실 그 밖에 이와 유사한 시설을 설치하고 있는가
위생관리 기 준	․ 이용업소표시등을 영업소 외부에 설치하였는가
	․ 면도기는 1회용 면도날만을 손님 1인에 한하여 사용하고 있는가
	․ 영업장안의 조명도는 75룩스 이상 적정하게 유지되고 있는가
	․ 이용업 신고증 및 개설자의 면허증 원본을 게시하고 있는가
	․ 영업소 내부에 최종지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가
	․ 영업장면적 66㎡이상인 경우 「옥외광고물 등 관리법」에 적합하게 최종 지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가 (3개 항목 이상)
기타

점검일시 : 2017.   .    .

확 인 자 :                     성명         (서명)

점 검 자 : 소속                성명         (서명)

명예공중위생감시원    성명          (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

미용업(일반) 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신고번호	제 호
소 재 지		면 적	㎡
대 표 자		전화번호

2. 점검사항 및 결과

점검분야	점 검 사 항	점검결과
신고사항	․ 영업변경신고 여부
시설 및 설비기준	․ 소독기․자외선살균기 등 미용기구를 소독하는 장비는 갖추고 있는가
	․ 소독을 한 미용기구와 소독을 하지 아니한 미용기구를 구분하여 보관할 수 있은 용기를 비치하고 있는가
	․ 작업장소,응접장소,상담실 등 들어가는 출입문의 1/3 이상이 투명한가
위생관리 기 준	․ 점빼기․귓볼뚫기․쌍꺼풀수술․문신․박피술 그 밖에 이와 유사한 의료행위를 하고 있지 않는가
	․ 의료기기와 의약품을 사용하지 않은 순수한 화장 또는 피부미용을 하고 있는가
	․ 면도기는 1회용 면도날만을 손님 1인에 한하여 사용하고 있는가
	․ 영업장 안의 조명도는 75룩스 이상 적정하게 유지되고 있는가
	․ 미용업 신고증 및 개설자의 면허증 원본을 게시하고 있는가
	․ 영업소 내부에 최종지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가
	․ 영업장면적 66㎡이상인 경우 「옥외광고물 등 관리법」에 적합하게 최종 지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가 (5개 항목 이상)
기타

점검일시 : 2017.   .   .

확 인 자 :                 성명           (서명)

점 검 자 : 소속            성명           (서명)

명예공중위생감시원    성명         (서명)

명예공중위생감시원    성명        (서명)

미용업(피부 및 종합) 점검표

1. 업 소 현 황

업 소 명		신고번호	제 호
소 재 지		면 적	㎡
대 표 자		전화번호

2. 점검사항 및 결과

점검분야	점 검 사 항	점검결과
신고사항	․ 영업변경신고 여부
시설 및 설비기준	․ 소독기․자외선살균기 등 미용기구를 소독하는 장비는 갖추고 있는가
	․ 소독한 미용기구와 소독하지 않은 미용기구를 구분하여 보관할 수 있은 용기를 비치하고 있는가
	․ 피부미용업무에 필요한 베드(온열장치 포함), 미용기구, 화장품, 수건, 온장고, 사물함 등을 갖추고 있는가
	․ 작업장소, 응접장소, 상담실, 탈의실 등에 들어가는 출입문의 3분의 1이상이 투명한가
	․ 작업장소 내 베드와 베드 사이 칸막이를 설치할 수 있으나, 작업장소 내에 설치된 칸막이에 출입문이 있는 경우 그 출입문의 3분의 1이상 투명한가
위생관리 기 준	․ 점빼기․귓볼뚫기․쌍꺼풀수술․문신․박피술 그 밖에 이와 유사한 의료행위를 하고 있지 않는가
	․ 순수한 화장 또는 피부미용을 하고 있는가 (의료기기와 의약품 사용불가)
	․ 면도기는 1회용 면도날만을 손님1인에 한하여 사용하고 있는가
	․ 영업장 안의 조명도는 75룩스 이상 적정하게 유지되고 있는가
	․ 미용업 신고증, 개설자의 면허증 원본 게시하고 있는가
	․ 영업소 내부에 최종지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가
	․ 영업장면적 66㎡이상인 경우 「옥외광고물 등 관리법」에 적합하게 최종 지불요금표를 게시 또는 부착하고 있는가 (5개 항목 이상)
기타

점검일시 : 2017.   .   .

확 인 자 :                     성명        (서명)

점 검 자 : 소속                 성명        (서명)

명예공중위생감시원   성명         (서명)

명예공중위생감시원   성명         (서명)

서   약   서

2017년  월  일 서울특별시 공중위생업소 민․관합동 위생 지도․점검에 참여하여 공정하고 예의바르게 행동하며 적법하고 투명하게 업무를 수행하여 깨끗한 시정을 구현하고자 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 나는 금번 점검과 관련된 일정, 단속활동 내용 등 정보를 절대 내․외부로 유출하지 않는다.

2. 나는 금번 점검에 참여하면서 어떠한 경우에도 개인적인 감정을 앞 세우지 않고 공평무사하게 처리하는 등 점검예절 및 품위를 지킨다.

3. 나는 금번 점검에 임하여 어떠한 형태의 금품이나 향응을 받지 않는다.

2017년   월    일

□ 서 약 자

소 속	직 급	성 명	서 명	비고(휴대폰번호)

서울특별시장 귀하

명예공중위생감시원 서약서

본인은 명예공중위생감시원으로 서울특별시 공중위생업소 지도․점검에 참여하여 공정하고 예의바르게 행동하며 적법하고 투명하게 업무를 수행하고자 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 명예공중위생감시원으로 민․관합동 공중위생 지도․점검에 참여하면서 어떠한 경우에도 개인적인 감정을 앞세우지 않고 공평무사하게 처리하는 등 공정하고 예의바르게 행동하며 적법하고 투명하게 업무를 수행하여 깨끗한 시정구현에 앞장선다.

2. 본인은 공중위생 단속과 관련하여 정보를 누설하거나 어떠한 형태 등 금품수수․

향응 등의 편의를 제공받지 않는다.

3. 본인은 공중위생 단속과 관련된 점검일정, 단속활동 내용 등의 정보를 절대 외부로 유출하지 않는다.

4. 본인은 명예공중위생감시원증의 보관에 철저를 기할 것이며, 분실할 경우에는 자치구 해당 부서에 신속히 신고하고, 해촉 등으로 인해 명예공중위생감시와 무관하게 될 경우 즉시 반납한다.

2017년    월    일

서   약   인 :                (서 명)

서울특별시장 귀하

부패제로

청렴서울

시민고객의 권리

1. 시민고객께서는 친절, 신속, 공정한 민원서비스를 받을 권리가 있습니다.

2. 민원처리 과정에서 불만이나 이의가 있을 경우 시정을 요구할 권리가 있습니다.

3. 공무원의 잘못이나 비리행위가 있을 경우 처벌을 요구할 권리가 있습니다.

서 울 특 별 시

최선을 다하여 친절, 신속, 공정하게 처리하겠습니다

2017.   .   .

소    속 :

성    명 :              (서명)

연락전화 :

☎  공직자 비리신고센터 (02) 2133-3086 / 다산콜센터 국번없이 120 / 생활보건과 (02) 2133-7673

ATP 사용법

1. 『POWER』버튼을 누른다.	2. 8초간 기기가 자체 온도보정을 한다.

3.『삐』소리가 나면 측정가능상태가 된다.	4. 모드 확인 (MODE 4) -세팅완료

5. 시약본체에서 면봉을 꺼낸다.	6. 면봉의 끝을 증류수(수돗물)로 충분히 적신다.(3~5초)

7. 검사대상을 SWAB 한다.(가위, 빗) ※ 면봉을 돌려가며 가위, 빗의 앞․뒷면을 골고루 SWAB한다. (손잡이 제외)	8. 면봉을 시약본체에 끼운다.

9. 본체 하부 반응튜브를 손바닥으로 받힌다.	10. 면봉이 멈출 때까지 천천히 밀어 넣는다.

11. 시약 아래 분말이 완전히 섞이도록 체온계를 흔들듯이 흔들어준다. ※ 분말과 반응시약이 섞이면 엷은 황색이 됨.	12. 상단의 측정구 뚜껑을 연다.

13. 측정구에 시약본체를 넣는다.	14. 측정구 뚜껑을 닫는다.

15. 기기를 수직으로 세운다.	16. 『ENTER』버튼을 누른다.

17. 10초 후 측정치와 판정결과가 표시 된다.	18. 측정구를 열어 시약본체를 꺼낸다.(측정 후 15초 내 꺼내지 않으면 경고음이 울린다.)

19. 측정치 결과에 따라 현장에서 지도 교육을 행한다.	※ 권장값 : 400RLU이하 ※ 행정지도 ① 측정값이 400을 초과할 경우 비누로 세척 후 재측정 ② 현장에서 바로 측정값이 감소하는 것을 확인시키고 세척의 중요성을 강조 ③ 철저히 세척 후 소독하여 구분 보관 하도록 지도