청 구 및 출 급 증(실제수령)

(일반회계관서용)

수신 :  원무과장                                                   ① 청  구    번  호 :

발신 :  진료부장                                                   ② 출 급 증 빙 서 번 호 :

③ 아래와 같이 청구함. 2015년 7월 일						결재	과 장			(인)
							분임물품출납원 (물품담당)			(인)
④ 일련 번호	⑤ 정부물품 분류번호	⑥ 품 명	⑦ 규 격	⑧ 단 위	⑨ 수급량	⑩ 용 도		⑪ 단 가	⑫ 출급량	⑬ 비 고
		복사용지	A4	박스	22	보급용				진료부
		천공기(펀치)	2구	개	2
		네임펜	검정색	박스	3
		박스테이프		개	5
		카타날	10매	개	4
		카타칼		개	6
		투명포켓파일	10매	개	3
		퐁퐁세제		개	7
		대봉투(병원로고인쇄)		개	200
		송곳		개	3
		고무밴드(노랑고무줄)		봉	20
		건전지	AA	개	10
		건전지	AAA	개	10
		곽티슈		개	20
		결재판		개	3
		자30cm		개	5					진료부
		화이트		개	3
		스톱펜	부착형	개	3
		포스트잇	가로7세로8	개	5
		계산기		개	2
		치약		개	5
		보드마카	빨강	타스	1
		보드마카	파랑	타스	1
		보드마카	검정	타스	1
		핸드타올		박스	3
		멀티탭	4구2.5m	개	2
		손코팅지	A4	개	2
		클리어화일		권	2
		결재판	A4	개	1
				개
				개
				개						진료부
				개
				개
				개
				개
⑮ 위 물품의 출급을 승인함. 년 월 일					물 품 관 리 관				(인)
					물 품 출 납 원				(인)
⑯ 위 물품을 정히 영수함. 년 월 일					분임물품출납원				(인)
⑰ 장부기입을 확인함. 년 월 일					확 인 관				(인)