청 구 및 출 급 증(실제수령)

(일반회계관서용)

수신 :  원무과장                                                   ① 청  구    번  호 :

발신 :  진료부장                                                   ② 출 급 증 빙 서 번 호 :

③ 아래와 같이 청구함. 2014년 3월 일						결재	과 장			(인)
							분임물품출납원 (물품담당)			(인)
④ 일련 번호	⑤ 정부물품 분류번호	⑥ 품 명	⑦ 규 격	⑧ 단 위	⑨ 수급량	⑩ 용 도		⑪ 단 가	⑫ 출급량	⑬ 비 고
		복사지	A4	박스	10	보급용				진료부
		곽티슈		개	30	보급용
		포장용테이프	대	개	5	보급용
		청테이프	대	개	5	보급용
		스카지테이트	18㎜*30m	개	20	보급용
		사무용칼		개	10	보급용
		건전지	AA	조	10	보급용
		건전지	AAA	조	10	보급용
		형광펜	노랑색	세트	2	보급용
		포장용테이프	대	개	10					진단검사실
		청테이프	대	개	5
		스카지테이트	18㎜*30m	개	20
		투명비닐화일	A4	장	50
		네임펜	검정	타스	2
		“	파랑	타스	2
		“	빨강	타스	1
		사무용칼		개	5
		사무용가위		개	5
		건전지	AA	조	10
		수은건전지		개	5
		락스		개	10
		고무장갑		조	10
		스테플러		개	2
		스테플러심		갑	1
		딱풀		갑	1
⑮ 위 물품의 출급을 승인함. 년 월 일					물 품 관 리 관				(인)
					물 품 출 납 원				(인)
⑯ 위 물품을 정히 영수함. 년 월 일					분임물품출납원				(인)
⑰ 장부기입을 확인함. 년 월 일					확 인 관				(인)