청 구 및 출 급 증(실제수령)

(일반회계관서용)

수신 :  원무과장                                                   ① 청  구    번  호 :

발신 :  진료부장                                                   ② 출 급 증 빙 서 번 호 :

③ 아래와 같이 청구함. 2019년 6월 일						결재	과 장			(인)
							분임물품출납원 (물품담당)			(인)
④ 일련 번호	⑤ 정부물품 분류번호	⑥ 품 명	⑦ 규 격	⑧ 단 위	⑨ 수급량	⑩ 용 도		⑪ 단 가	⑫ 출급량	⑬ 비 고
1		복사용지	A4	BOX	20					진료부
2		이	하	여	백
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⑮ 위 물품의 출급을 승인함. 2019년 8월 일					물 품 관 리 관				(인)
					물 품 출 납 원				(인)
⑯ 위 물품을 정히 영수함. 2019년 월 일					분임물품출납원				(인)
⑰ 장부기입을 확인함. 2019년 월 일					확 인 관				(인)