<별지 제39호 서식>

물품검수조서(구급대 의료용 산소충전)

문서번호	미아119안전센터
수 신	내부결재

결재

계 약 건 명			구급대 의료용 산소충전
납 품 자			상 호			㈜광진산소						성 명		김용호
계 약 금 액			금 15,400원(금일만오천사백원)
납품요구년월일			2014년 1월 22일
납 품 기 한			2014년 1월 22일
납 품 년 월 일			2014년 1월 22일
검사(수)년월일			2014년 1월 22일
검사(수) 장 소			광진산소
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014년 1월 22일
															분임물품 출 납 원
	검수자	강북소방서			미아119안전센터			소방장		성명	박정재
	검수자	강북소방서			미아119안전센터			소방사		성명	우제만
	검수자	강북소방서			미아119안전센터			소방사		성명	허일동

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지  제39-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품분류번호	물 품 명	규 격 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	의료용 산소	10.2	L	7,700	2		2	미아119안전센터
	이	하	빈	칸

※물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다