(별지 제19호서식)

물 품 검 수 조 서
계 약 건 명	프린터 및 복사기 고장에 따른 수리비 지출
납 품 자	상 호	누리	성 명	노호남
계 약 금 액	금1,254,000원(금일백이십오만사천원)
계약체결년원일	2014년 12월 16일
납 품 기 한	2014년 12월 17일
납 품 년 월 일	2014년 12월 17일
검 수 년 월 일	2014년 12월 17일
검 수 장 소	42병동, 의무기록실, 원무팀, 의학도서실, 진료기획팀
물품관리시스템 등록대상구분	비대상(■), 대상( 등록 ▢, 미등록 ▢)				물품출납부 등재
위와 같이 검수 하였음 2014년 12월 17일 검수자 은평병원 원무과 행정7급 김 문 균 (인) 검수자 은평병원 원무과 행정7급 문 정 혜 (인)					물 부 품 등 출 재 납
					분 출 임 납 물 원 품

(별지 제19호서식)(이면)

물 품 검 수 내 역 서
물품목록번호	물품명	단 위	단 가(원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검수량	사용부서
	규격명
	교세라 FS1370	개	121,000	4		4	42병동, 의무기록실, 원무팀
	프린터 드럼
	SINDOH AFCIO 3010	개	275,000	2		2	의학도서실 진료기획팀
	복사기 드럼
	SINDOH AFCIO 3010	개	220,000	1		1	진료기획팀
	복사기정착유닛
합계			1,254,000
부가가치세			포함
총액			1,254,000