<별지 제39호 서식>

물품검수조서[구급장비(제세동기) 고장에 따른 수리]

계 약 건 명	구급장비(제세동기) 고장에 의한 수리
납 품 자	상 호	메디스타(주)	성 명	이근화
계 약 금 액	금 590,000원정 (금 오십구만원정)
계약체결년월일	2014년 5월 1일
납 품 기 한	2014년 5월 21일
납 품 년 월 일	2014년 5월 12일
검사(수)년월일	2014년 5월 12일
검사(수) 장 소	재난관리과 사무실
검수자 의견	① 수량은 일치 하는가? 예(✔) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예(✔) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ✔ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예(✔) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분	비대상 (✔ ), 대상( )				물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음.					물 품 출 납 원
					분임물품 출 납 원

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물 품 검 사 (수) 내 역 서
연 번	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고	사용 부서
	규 격 명
1	자동제세동기 ZOLL M-Sereis 수리비	개	250,000	1		1		거여119안전센터
2		개	340,000	1		1		거여119안전센터
	자동제세동기ZOLL 3리드 케이블
	3리드
	-	이	하	여	백	-

□ 검수사진

검수1	검수2

끝.