<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			선사로〜고덕지구간 도로확장공사(8차) 레미콘
납 품 자			상 호			서울경인레미콘공업(협)					성 명		배 조 웅
계 약 금 액			금 구백칠십칠만사천구백이십원(￦9,774,920원)
금회납품액			금 이백삼십오만사천구백사십원(￦2,354,940원)
계약체결년월일			2015년 04월 03일
납 품 기 한			2016년 12월 31일
납 품 년 월 일			2016년 07월 11일
검사(수)년월일			2016년 09월 07일
검사(수) 장 소			선사로〜고덕지구간 도로확장공사 현장
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ✔ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ✔ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ✔ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 해당없음( ✔ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 9월 9일
	검수자 :	선사로〜고덕지구간 도로확장공사						직급 :	책임감리원	성명 :		조 석 기
															분임물품 출 납 원
	입회자 :	선사로〜고덕지구간 도로확장공사						직급 :	현장대리인	성명 :		김 진 우

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품식별 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
10063090	레미콘 25-18-08	m3	57,170	82	29	42	잔량 11
10063094	레미콘 25-21-08	m3	61,360	84	84	-	잔량 0
		이	하	여	백

청 구 및 출 급 증

(특별회계 관서용)

수 신 :                                                                     ① 청  구  번  호 :

발 신 :                                                                     ② 출급증빙서번호  :

③아래와 같이 청구함. 2016 년 9월 일								결재	부 장					인
									분임물품출납원					인
④ 일련 번호	⑤ 물품식별번호	⑥ 품명	⑦ 규격	⑧ 단위	⑨ 청구량	⑩ 용도		⑪ 단가		⑫ 취득 금액	⑬ 출급량		⑭ 비고
1	10063090	레미콘	레미콘, 25-18-08	m3	42	공사용		56,070		2,354,940	42
2	10063094	레미콘	레미콘, 25-21-08	m3	0	공사용		60,940		0	0
			소 계							2,354,940
		이		하		여				백
⑮위 물품의 출급을 승인함. 2016 년 9 월 일							물 품 관 리 관					□
							물 품 출 납 원					□
⑯위 물품을 정히 영수함. 2016 년 9 월 일							분임물품출납원					□
⑰장부기입을 확인함. 2016 년 9 월 일							확 인 관					□

□ 검수 사진

물품명	레미콘 25-21-08	사진설명	우수관 기초 콘크리트 타설
물품명	레미콘 25-21-08	사진설명	콘크리트 굳기 전 시험