[별지 제19호서식]

(전면)

물 품 검 수 조 서
①계 약 건 명	고무장갑외 9종 구매
납 품 자	②상 호	홈플러스	③성 명	도성환
④계 약 금 액	금일십일만팔백오십원정(￦110,850-)
⑤계약체결년월일	2015년 6월 4일
⑥납 품 기 한	2015년 6월 4일
⑦납 품 년 월 일	2015년 6월 4일
⑧검 수 년 월 일	2015년 6월 4일
⑨검 수 장 소	청사 본관내				물 부 품 등 출 재 납
위와 같이 검수하였음 2015년 6월 4일 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 전기운영7급 성명 이병제 □ 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 사무운영7급 성명 이효선 □
					물품출납원
					분 출 임 납 물 원 품

(주) 두가지 이상 또는 분할납부에 대하여는 이면을 사용한다.

(후면)

품 목	규 격	단 위 칭 호	계약상의 수량	단가	금액	금 회 검수량	비고
태화고무장갑	선밴	개	10	2690	26900	10
다목적수세미	대3입	〃	5	4200	21000	5
마마손퀸	소	〃	2	2000	4000	2
3M스폰지수세미	2P	〃	2	3100	6200	2
그물망수세미	2입	〃	3	3500	10500	3
리버티앞치마	일반용	〃	1	13900	13900	1
스퀘어앞치마	일반용	〃	1	13900	13900	1
옥시싹싹	욕실용450	〃	1	3750	3750	1
이지오프뱅	묵은때2	〃	2	3900	7800	2
커들미세면기	대	〃	1	2900	2900	1
계					110,850
부가세
합 계					110,850