[별지 제19호서식]

(전면)

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물 품 검 수 조 서
①계 약 건 명	청사 차량요일제 입간판외 1종 제작구매
납 품 자	②상 호	청림종합광고	③성 명	임승택
④계 약 금 액	금팔십오만팔천원정(￦858,000-)
⑤계약체결년월일	2014년 12월 23일
⑥납 품 기 한	2014년 12월 23일
⑦납 품 년 월 일	2014년 12월 23일
⑧검 수 년 월 일	2014년 12월 23일
⑨검 수 장 소	청사 본관내				물 부 품 등 출 재 납
위와 같이 검수하였음 2014년 12월 23일 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 전기운영7급 성명 이병제 □ 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 위생7급 성명 이재민 □
					물품출납원
					분 출 임 납 물 원 품

(주) 두가지 이상 또는 분할납부에 대하여는 이면을 사용한다.

(후면)

품 목	규 격	단 위 칭 호	계약상의 수량	단가	금액	금 회 검수량	비고
차량요일제입간판	900*600*150	개	1	680,000	680,000	1
스테인레스칸막이	600*450*55	개	1	100,000	100,000	1
계					780,000
부가세					78000
합 계					858,000