[별지 제19호서식]

(전면)

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물 품 검 수 조 서
①계 약 건 명	분말소화기(A․B․C) 구입
납 품 자	②상 호	현대소방공사	③성 명	김홍경
④계 약 금 액	금이십만이백원정(￦200,200-)
⑤계약체결년월일	2014년 12월 12일
⑥납 품 기 한	2014년 12월 12일
⑦납 품 년 월 일	2014년 12월 12일
⑧검 수 년 월 일	2014년 12월 12일
⑨검 수 장 소	청사 본관내				물 부 품 등 출 재 납
위와 같이 검수하였음 2014년 12월 12일 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 행정6급 성명 김태식 □ 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 전기운영7급 성명 이병제 □
					물품출납원
					분 출 임 납 물 원 품

(주) 두가지 이상 또는 분할납부에 대하여는 이면을 사용한다.

(후면)

품 목	규 격	단 위 칭 호	계약상의 수량	단가	금액	금 회 검수량	비고
분말소화기	3.3K ABC	개	10	17,000	170,000	10
받침대	3.3K용	개	10	1,200	12,000	10
계					182,000
부가세					18,200
합 계					200,200