[별지 제19호서식]

(전면)

물 품 검 수 조 서
①계 약 건 명	청사 LPG 가스 구매
납 품 자	②상 호	대흥가스	③성 명	류기옥
④계 약 금 액	금삼만육천원정(￦36,000-)
⑤계약체결년월일	2016년 12월 20일
⑥납 품 기 한	2016년 12월 20일
⑦납 품 년 월 일	2016년 12월 20일
⑧검 수 년 월 일	2016년 12월 20일
⑨검 수 장 소	청사 본관내				물 부 품 등 출 재 납
위와 같이 검수하였음 2016년 12월 20일 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 전기운영7급 성명 이병제 □ 검수(검사)자 부서 관리단속과 직 위생6급 성명 이재민 □
					물품출납원
					분 출 임 납 물 원 품

(주) 두가지 이상 또는 분할납부에 대하여는 이면을 사용한다.

(후면)

품 목	규 격	단 위 칭 호	계약상의 수량	단가	금액	금 회 검수량	비고
LPG가스	20㎏/㎠	용기	1	36,000	36,000	1
계					36,000
부가세
합 계					36,000