[별지 제88호 서식]

물 품 검 사 (수) 조 서
①계 약 건 명	검사장비(프린터 토너 등) 수리비 지급
납 품 자	②상 호	창영사무기기	③성 명	김창영
④계 약 금 액	금273,900원(일금이십칠만삼천구백원정)
⑤계약체결년월일	2015년 1월 23일
⑥납 품 기 한	2015년 1월 23일
⑦납 품 년 월 일	2015년 1월 23일
⑧검사(수)년월일	2015년 1월 23일
⑨검사(수) 장 소	서울특별시서북병원
⑩물품관리시스템 등록대상구분	비대상 ( √ ), 대상 ( 등록 □ , 미등록 □ )				물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음 ⑪ 2015년 1월 23일 ⑫ 검수자 국 진료부 직급 보건 6 성명 최 낙 준 (인) 검수자 국 진료부 직급 운영 7 성명 이 산 (인)					물 품 출납원
					분임물품 출 납 원

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면을 사용                                  (앞쪽)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
1	의료장비(결과통보용 복사기토너, 프린터 토너) 교체	개	273,900	1회		1회	진료부

※ 물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다.