<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			밤고개로 확장공사_보차도용콘크리트블럭
납 품 자			상 호			(주)에코제이피						성 명		류시연
계 약 금 액			금64,362,000원
금 회 납 품 액			금25,041,000원
계약체결년월일			2017년 06월 12일
납 품 기 한			2018년 06월 30일
납 품 년 월 일			2018년 06월 08일
검사(수)년월일			2018년 06월 08일
검사(수) 장 소			밤고개로 확장공사 현장(5구간)
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 아니오( ○ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2018년 06월 12일
	검수자	밤고개로 확장공사 (장기계속 1차)						직급	책임건설사업관리기술자	성명	강 종 빈 (인)				분임물품출 납 원
								직급	현 장 대 리 인	성명	김 상 봉 (인)

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
22813321	콘크리트블록	㎡	25,500	2,524	1,542	982
	보차도용콘크리트블록,JP-NSB2226, 200×200×60mm, 투수, 내츄럴블록
	이	하		여		백

[별지 제7호서식]

청  구  및  출  급  증

(특별회계 관서용)

수 신 :                                                                 ①청  구  번  호 :

발 신 :                                                                 ②출급증빙서번호 :

③아래와 같이 청구함. 2018 년 06 월 일								결재	부 장					인
									분임물품출납원					인
④ 일련 번호	⑤ 물품식별번호	⑥ 품명	⑦ 규격	⑧ 단위	⑨ 청구량	⑩ 용도		⑪ 단가		⑫ 취득 금액	⑬ 출급량		⑭ 비고
1	22813321	콘크리트블록	보차도용콘크리트블록,JP-NSB2226, 200×200×60mm, 투수, 내츄럴블록	㎡	982	공사용		25,500		25,041,000	982
			이		하			여		백
⑮위 물품의 출급을 승인함. 2018 년 06 월 일							물 품 관 리 관					□
							물 품 출 납 원					□
위 물품을 정히 영수함. 2018 년 06 월 일							분임물품출납원					□
장부기입을 확인함. 2018 년 06 월 일							확 인 관					□

□ 검수사진

물품명	콘크리트 블록	사진설명	검 수