<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			신촌로 중앙차로 및 교통구조개선공사(1차)_아스콘 구매-토목
납 품 자			상 호	서울.경인아스콘공업협동조합					성 명		이민형
계 약 금 액			금 삼억이천삼백일십육만이천육백육십원정 (￦323,162,660)
금회납품액			금 이천오백육십만육천팔백팔십원정 (￦25,606,880)
계약체결년월일			2013년 11월 28일
납 품 기 한			2014년 07월 19일
납 품 년 월 일			2014년 06월 14일
검사(수)년월일			2014년 06월 14일
검사(수) 장 소			충정로 삼거리 입구
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ), 대상 (등록 , 미등록 )									물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음												물 품 출 납 원
2014년 06월 14일
	검수자	마포로 중앙차로 및 교통개선공사			직급	현장대리인	성명	강성호				분임물품 출 납 원
	검수자	마포로 중앙차로 및 교통개선공사			직급	책임감리원	성명	차병채

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
22535471	아스팔트콘크리트, BC-1(#67) 일반품, 중간층용	톤	73,160	892.0		260.0	토목부
22535498	아스팔트콘크리트, BB-2(#467) 일반품, 기층용	톤	63,320	1,872.0	700.4	104.0	토목부
	계	톤		2,764	700.4	364

청 구 및 출 급 증

(특별회계 관서용)

수 신 :                                                                     ① 청  구  번  호 :

발 신 :                                                                     ② 출급증빙서번호  :

③아래와 같이 청구함. 2014 년 06 월 14 일								결재	부 장				인
									분임물품출납원				인
④ 일련 번호	⑤ 물품식별 번호	⑥ 품명	⑦ 규격	⑧ 단위	⑨ 청구량	⑩ 용도		⑪ 단가		⑫ 취득 금액	⑬ 출급량		⑭ 비고
1	22535471	아스팔트 콘크리트	BC-1(#67), 일반품, 중간층용	톤	260.0	공사용		73,160		19,021,600	260.0
2	22535498	아스팔트 콘크리트	BB-2(#467), 일반품, 기층용	톤	104.0	공사용		63,320		6,585,250	104.0
		이		하		여				백
⑮위 물품의 출급을 승인함. 2014 년 06 월 일							물 품 관 리 관					□
							물 품 출 납 원					□
⑯위 물품을 정히 영수함. 2014 년 06 월 일							분임물품출납원					□
⑰장부기입을 확인함. 2014 년 06 월 일							확 인 관					□

□ 검수 사진

물품명	아스팔트콘크리트	사진설명	관급자재 반입검수
물품명	아스팔트콘크리트	사진설명	관급자재 반입검수

주요(지급) 자재 수불부 공사명 : 마포로 중앙차로 및 교통개선공사 착공일 : 2013 . 06 . 20 . 품 명 : 아스팔트콘크리트 규 격 : 중간층(#67) 준공일 : 2014 . 07 . 19 .
월 일	설 계 량 (ton)	인 수 량 (ton)	출 고 량 (ton)	잔 량 (ton)	확 인	비 고
2014.06.14.	892.0	260.0	260.0	632.0	강 성 호
					차 병 채

주요(지급) 자재 수불부 공사명 : 마포로 중앙차로 및 교통개선공사 착공일 : 2013 . 06 . 20 . 품 명 : 아스팔트콘크리트 규 격 : 기층(#467) 준공일 : 2014 . 07 . 19 .
월 일	설 계 량 (ton)	인 수 량 (ton)	출 고 량 (ton)	잔 량 (ton)	확 인	비 고
2014.02.17.	1,872	77.7	77.7	1,676.2	강 성 호
					차 병 채
2014.04.09.		622.7	622.7	1,171.6	강 성 호
					차 병 채
2014.06.14.		104.0	104.0	1,067.6	강 성 호
					차 병 채