문진표

※ 이 문진표는 교육기간동안 교육생의 건강상태를 파악하여 효율적인 교육이

되기 위한 자료가 되므로 해당란에 사실대로 기재하여 주시기 바랍니다.

교육과정(반)명		이 름
소 속		나이 / 성별		세 / 남, 여
교 번		신장 및 체중		㎝/ ㎏
계 급		혈액형	혈압	(RH )	/

1.육체적 활동 등을 하거나 흥분 했을 때 가슴이 조이고

압박  받는 듯한 통증이 있습니까?

(①예:     ,②아니오:     )  ①일 때 구체적 내용을 기록 하세요

2.육체적 활동 시 호흡곤란 증세가 있습니까?

(①예:     ,②아니오:     )  ①일 때 구체적 내용을 기록 하세요

3.최근 정신과에서 치료를 받았거나 약물을 복용한 적이 있습니까?

(①예:     ,②아니오:     )  ①일 때 구체적 내용을 기록 하세요

4.육체적 활동 등을 할 때 근.골격 계통의 통증이 있거나 신경계 이상이 있습니까?

(①예:     ,②아니오:     )  ①일 때 구체적 내용을 기록 하세요

5.아래와 같은 질병으로 진단 및 치료를 받은 적이 있습니까?

(결핵,간염,간장질환,고혈압,심장병,뇌졸중,당뇨병,암,천식등 기타질환)

질환명	발병년도	완치상태	다니는 병원	복용중인 약물

6.음식물이나 약물등에 대한 알러지가 있습니까?

(①예:     ,②아니오:     )  ①일 때 구체적 내용을 기록 하세요

※어떤 음식물(약물)에 대한 알러지가 있습니까?

7.교육기간 중 현재 본인의 건강상태는구보, 화재진압훈련등    강한 체력과 인내력이 요구되는 교육훈련을

①할 수 있습니다.(     )

②할 수 없습니다.(     )

교육훈련을 할 수 없을 때는 사유를 기록 하십시오

※ 다음은 여자 교육생만 답 하세요.

8.현재 임신 중 이십니까?

(①예:     ,②아니오:     )

※ 병명 및 질병상태를 숨기거나 거짓 기재 시 교육․훈련 중 본인에게 불이익이 될 수 있음을 알려드립니다.