모범사업장 인증제 신청서

대 상 명								참가구분				□ 특급 □ 1급 □ 2급 □ 공동주택
주 소								전화번호
대 표 자		소방안전 관리자					연락처								선임일
1-1 건물현황	연면적(㎡)							층수(지상/지하)
	종합정밀점검일			년 월				수용인원(세대수)							명 또는 세대
1-2 자체교육 훈련상황 ※기간 : ‘12. 01월 ~ 현재	훈련 횟수 및 인원		◈ 계획 : 회 명					◈ 실 시 : 회 명
			훈련일시					인원		교육내용(요약)(※최근 5회)
			1회		20 . . .
			2회		20 . . .
			3회		20 . . .
			4회		20 . . .
			5회		20 . . .
	응급처치 교육계획		총 회 명					응급처치 교육실시					총 회 명
1-3 소방안전관리현황	소방안전 관리자의 자격종류		□ 기술사 □ 관리사 □ 기 사 □ 산업기사 □ 기능사 □ 기타자격 □ 위탁관리( )					소방안전관리자의 소방안전인증 자격증 소지 개수					□ 5개이상 □ 4개 □ 3개 □ 2개
	소방안전관리 업무관련 정부포상 수여 여부		□ 정부포상 □ 장 관 □ 시 장 □ 구청장 □ 소방서장					□ 정부포상일 (※ 상위포상일 1개만 작성)					20 . . .
2-1 재정 지원율	소방관리 예산배정액		천원					청사관리 예산총액					천원
2-2 안전관리 현황	소방안전 관리자 직 위		□ 부장급이상 □ 그 외 직위					소방안전관리 업무종사자 자체 인센티브부여여부						□ 수당지급 □ 포 상 □ 휴 가 □ 기타( )
	소방안전 관리자 업무현황 (2015년)		□ 겸직없음(단독업무) □ 전기관리 □ 청사관리 □ 기타( )						관리실 총 근무자수							명
									소방안전관리 담당자수							명
위와 같이 안전관리 모범대상 인증제 참가를 신청합니다. 2018년 월 일 신청자 직급 : 성명 : □ 성동소방서장 귀하
첨 부	1. 소방계획서 사본(필수) 2. 교육훈련계획 및 실시결과 사본(필수) 3. 기타 안전관리 현황을 증명할 수 있는 서류