모 니 터 링  서 식(안)

자치구 명 :             구

부문	모 니 터 링 내 용			결 과
	사업내용	세 부 항 목 ( □ 확인서류 항목)
서울시 남녀임신준비 프로그램	건강검진	선별 및 정밀검사	( □ 각 검사 기록지 )
	등록관리	① 등록관리	( □ 기초상담, 기본정보, 상태평가지, □ 단계별 계획지 )
		② 설문지 관리	( □ 사례관리 차트)
		③ 엽산제 제공	( □ 조호물품 대장 등 관련서류)
		④ 평가 및 상담	( □ 결과보고서 등 기록물 )
		⑤ 자원연계	( □ 결과보고서 등 기록물 )
	배란 테스트기 제공	① 지원실적	( □ 지원 서류 일체 )
	기 타

부문	모 니 터 링 내 용		결 과
	구 분	세 부 항 목 ( □ 확인서류 항목)
서울시 남녀임신준비 프로그램	정책 수립	① 사업계획서 수립
		② 세부계획서 수립 현황
		③ 기타
	인력 관리 (기간제)	① 배치 및 복무 관리 등
		②기타
	예산, 회계	① 예산집행 현황 ( □ 회계서류 일체
		② 예산 회계 집행절차 적정여부 (서류 편철 현황) ( □ 회계서류 일체)
		③ 기타
	사업 평가	① 평가 시행 여부
		② 세부평가 시행 현황
		③ 기타
기타	점검자 의견 등

위의 사항을 모니터링함

2018.    .      .

점 검 자	소속	서 울 특 별 시 건 강 증 진 과	직급 / 성명	직급 / 성명	직급 / 성명
			직급 / 성명	직급 / 성명	직급 / 성명
			직급 / 성명	직급 / 성명	직급 / 성명
확 인 자	소속	구 과	직급 / 성명	직급 / 성명	직급 / 성명
		구 과	직급 / 성명	직급 / 성명	직급 / 성명