【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

아이들과미래는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 아이들과미래의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

아이들과미래 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 아이들과미래가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거,

다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용

하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 아이들과미래

나. 개인정보수집이용목적: 아이들과미래의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등

인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 아이들과미래가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 아이들과미래가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이

본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 아이들과미래 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 아이들과미래 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 아이들과미래가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의

동의가 없을 때에는 아이들과미래가 지원하는 서비스의 제공이 어려울수 있다는 안내를

받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

아이들과미래 귀하

가정환경 및 아동, 청소년 소개서(1)

기본정보
성명												(사진)
세대주명				관계
학교/학년
장래희망
가족상황
가정형태		□일반 □한부모 (부□ 모□) □조부모 □아동세대 □위탁가정 □다문화 □기타
관계		이름	나이		직업			학력	동거여부		건강상태		비고
주거 및 경제적 상황
주거상황	□ 자가 □ 전세 (전세금 원) □ 월세 (월 원) □ 영구임대 □ 기타 ( )
경제 상황	월평균소득 원						주 소득원
외부지원 (장학금포함)	□ 무 □ 유 (지원종류 - 생계비․교육비․기타) (지원단체명 : / 지원금액 : 원/월)

가정환경 및 아동, 청소년 소개서(2)

※ 빠짐없이 기술해 주시기를 바랍니다.

경제적 상황
가정 상황
추천사유
장학금 활용 계획	* 용도와 금액 및 내용 등 활용 계획을 상세히 기술해주세요.
신청기관 정보	기관명
	대표자명
	주소
	홈페이지/이메일
	Tel / Fax
추천인	성명
	직위(경력)
	담당업무
	연락처(휴대폰)		이메일

위와 같이 메르세데스-벤츠 지원으로 아이들과미래에서 진행하는

순직소방관 유자녀 장학금에 신청합니다.

2015년      월       일

신청기관대표:          (직인)

추 천 인:          (서명)

순직증명서

소 속		000소방서
계 급				직 책
성 명				생년월일
주 소
순직	일시			장 소
공상
경위
보상보훈관련사항		순직인정여부 (연금관리공단)	(승인번호 : )
		국가유공자 등록여부	(보훈번호 : )
		국립묘지 안장여부

위와 같이 증명함

2015년  05월    일

소방서장(인)