■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제18호의3서식] <개정 2014.7.22>

업 체 명

수신자  서울특별시장

(경유)

제 목  먹는샘물(먹는염지하수) 수입실적 보고(2015년 2/4분기)

「먹는물관리법 시행령」제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제22조제2항에 따라 아래와 같이 보고합니다.

상호

허가(등록)번호

대표자

생년월일

(사업자등록번호)

사업장

소재지

원수구분

구  분

수량(개)

총수입량(㎥)

계

먹는샘물 용량

규격별(L)

붙임 : 1. 수입신고서 사본 1부.

2. 사업자 등록증(「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에만 해당합니다)

직인

발신명의

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사업자등록증을 담당 공무원이 확인하는 것에 동의합니다.

보고인

(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]