말라리아 치료이력 자진신고 해외여행객 완치조사서

1. 일반적 특성

성 명

생년월일

년    월    일

휴대전화

-          -

1.3.1관계 :

○본인 ○부 ○모 ○자녀

○조부 ○조모 ○기타(       )

성별

○ 남   ○ 여

연령

만         세

1.6 국적

○ 국내  ○ 국외(국가명:     )

주소

▶ 주민등록주소 :

▶ 실거주 주소 :

직업

○ 군인

소재지 :

○ 농축산업

소속명 :

(주소)

○ 기타

(                 )

(주소)

키

cm

몸무게

㎏

임신여부

○ 예 (____________개월)

○ 아니오

2. 말라리아 발병 및 추정감염경로 (모든 해당사항에 √)

의료기관 방문일

년   월   일

의료기관명

원충종류

□삼일열   □열대열  □사일열  □난형열  □알수없음 □기타

입원여부

○있음 (기간 :  년 월 일 - 년 월 일) ○없음

최초증상

증상발생일:      년   월   일 (00:00)

□발열  □오한  □발한  □두통  □근육통  □기타(          )

현재증상여부

○있음 ⇨ □발열  □오한  □발한  □두통  □근육통  □기타(          )

○없음

추정감염경로

○거주  ○직장(장기파견 등)  ○군복무  ○여행(단기출장 및 일시방문, 쇼핑 등 포함)

○수혈  ○추정불가  ○기타:(     )

3. 과거 말라리아 발병 및 추정감염경로

과거 말라리아 발병

여부

○ 있음 (과거 발병력이 2회 이상인 경우 마지막 발병을 기준으로 함)

○ 없음

감염발생지역

○국내감염  ○해외감염

추정감염경로

□수혈  □거주  □군복무  □여행  □추정불가  □기타:

4. 최근 2년 이내 말라리아가 유행하고 있는 지역으로 해외여행 또는 체류 여부

□있음 (체류목적: 여행 사업  유학                                  □없음

↳ 있는 경우(필수기재)

방문 국가	방문 도시	기간	모기존재여부	야간활동여부
			모기물린여부
		년 월 일 - 년 월 일	□있음 □없음 □모름	□있음 □없음 □모름
			□있음 □없음 □모름

5. 해외 말라리아 위험지역 방문 및 체류 목적

○여행   ○사업   ○친지방문   ○해외연수  ○봉사   ○선교   ○캠프    ○기타(______)

6. 해외여행(체류) 시 예방약 복용 여부 (모든 해당사항에 √)

○ 있음       ○ 없음

처방의료 기관		처방일	년 월 일
복용한 약 종류	□ 클로로퀸(일주일에 1번 복용)	□ 프로구아닐(매일 복용)
	□ 메플로퀸(일주일에 1번 복용)	□ 독시사이클린(매일 복용)
	□ 프리마퀸 (매일 복용)	□ 기타 :
	□ 모름
복용시기	□ 여행전 : ○ 예 ○ 아니오(이유:_____) ○ 모름
	□ 여행중 : ○ 예 ○ 아니오(이유:_____) ○ 모름
	□ 여행후 : ○ 예 ○ 아니오(이유:_____) ○ 모름

7. 완치조사

완치조사일

년          월         일

혈액검사 여부

○ 검사함                 ○ 검사하지 않음

▶ 검사한 경우

1차검체채취일

년  월  일

검사결과

○양성  ○음성

완치 판정

○ 예(⇨종료)    ○ 아니오

완치 판정을  받지 못한 이유 ○ 불규칙 복용 ○ 항말라리아 내성 ○ 모름

2차 완치조사일

년    월    일

검채채취일

년    월    일

완치 판정

○ 예(⇨종료)  ○ 아니오

검사결과

○양성     ○음성

	* 완치조사 후 재양성인 경우는 2차 투약한 후 1개월에 완치 여부 재의뢰 * 완치조사 의뢰 시 공문 발송 - (수신) 질병관리본부 매개체분석과장, 인수공통감염병관리과장 - (검체채취) 환자혈액을 항응고튜브(EDTA, 신선혈액일 경우 heparin)를 이용하여 5㎖이하 채취 및 4℃이하 냉장보관 - (검체의뢰) ‘진단검사의뢰서’ 작성 후 질병관리본부 ‘검체안정운송시스템’을 통해 송부 (매개체분석과 연락필수); (현) 수탁운송업체：녹십자렙셀 (1566-0131) - (결과확인) 질병관리본부 매개체분석과 043-719-8541-2