【 서식 1 】

「마을중심 여성ㆍ건강카페」 교부 신청서

단 체 명
장 소 명
주 소
총 사 업 비		원		지원금		원( %) ※ 최종 지원결정액으로작성
				자부담		원( %)
단체소개 ※단체만 입력		단체구분	비영리민간단체( ), 비영리법인( ), 기타( )
		기관명			대표자
		운영진수	명		회원수		명
		설립일자			단체등록번호
		연락처			이메일
		주 소	서울시 구 동
주민 모임 소개 ※주민모임만 입력	모임현황	모임명			설립일자
		운영진수	명		회원수		명
	대표제안자 ①	성 명			생년월일			성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ②	성 명			생년월일			성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ③	성 명			생년월일			성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
실무책임자 ※대표제안자와 같을 경우 성명만 기입		성 명			생년월일			성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동

2015년    월     일

대표제안자 ① :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ② :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ③ :                   (서명 또는 날인)

추천 대상지(공간) 현황

건물 현황
건 물 명
주 소
시 설 주		담 당 자 ※ ○○주민센터 담당 및 건물관리인
	☎		☎
활 용 면 적	층(※ 총층수 기재 층) ㎡ ( 평)
건물사진
외 관		출 입 문
활용공간 1		활용공간 2

세부사업 실행계획서

1) 장 소 명
2) 모임(단체)명
3) 사업 목적	○ ○
4) 운영 시간	○ 요 일 : ○ 시 간 :
5) 공간 구성

□ 공간 구성 계획(공간구성명은 예시입니다.)

공 간 구 성 명	세부 내용
카 페	○ 규 모 : 20평 ○ 테이블 : 10개 / 의자 : 40개
주 방	○ 규 모 : ○ 구성 물품,
프로그램실	○ 규 모 ○ 테이블 수, 이동식 칸막이 설치 등 기재
육 아 방

□ 인력 운영 현황(카페 운영위원회 반드시 조성)

카페 운영 위원회	인 원 수
	구 성 원	성 명	연락처		이메일		위원회 내 역할
인력 현황	인 원 수
	현 황	구 분	성 명	근무요일 및 근무시간		임 금		역 할	채용여부
		상근직 1				∘총임금 ∘산출내역		매니저
		상근직 2						회 계 담당자
		아르바이트 1
		아르바이트 2

※ 회계담당자는 반드시 지정해야함

□ 해당 지역 특성

주민 구성	∘ 성별 / 연령 ∘ 가족형태(1인가구, 다문화가족 등)
지역 특성	∘ 근로형태 ∘ 자조모임 구성 여부
카페 이용자 (수익 창출 가능여부)	∘ 주 카페 이용자(주민과 외부인 비율) ∘ 1일 또는 한 달 카페 예상 이용자
홍보 방안	∘ 카페 홍보 계획 ∘ 카페 이용자와의 관계 유지 방안(모임 구성, 운영위원회 결합 등)
자원 연계 가능	∘ 보건소 및 건강가정지원센터 ∘ 재능기부 등

□ 세부 프로그램

○ 2015년

프로그램 명	운영 시기	대상	추진 내용	운영 방법

※ 운영 방법에는 강사 섭외, 지역 자원 연계 방법 등 기재

○ 2016~2017년 프로그램 추진 방향

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□ 카페 메뉴

메뉴	세부 내용

【 서식 3 】

세부 사업비 산출내역서(예시)

1. 사업비 구성내역

(단위 : 원, %)

구 분	총 계	지 원 금	자 부 담 (10%이상 권장)
금 액	\	\	\
비 율	100%	%	%

2. 지출항목별 산출내역(市 예산항목 조정에 맞춰 작성)

(단위 : 원)

항 목	세부항목	금 액			산출내역
		총계	지원금	자부담
총 계
시설비					지원금
					자부담
					지원금
					자부담
					지원금
					자부담
					지원금
					자부담
물품구매비					지원금
					자부담
					지원금
					자부담
					지원금
					자부담
					지원금
					자부담

※ 산출내역은 견적을 받은 부분을 기재하고, 2개 이상 견적 필요