건강상태 자가진단

본 자가진단 결과지는 코로나19 감염예방을 위하여 학교 방문 마을교사의 건강 상태를 확인하는 내용이오니 성실하게 작성하시어 학교 방문 전 제출하여 주시기 바랍니다.

아래 자가진단에서 해당 사항 없을 경우만 학교 방문이 가능합니다.

◎ 대 상: 「6‧3‧3 전환기 창의융합 프로그램 지원」 사업 참여 마을 교사

◎ 성 명: ○○○

◎ 연락처: 000-000-0000

◎ 방문학교: ○○○○ 학교

◎ 방문날짜: 00.00.00.

1. 몸에 열이 있나요?

□ 37.5℃ 미만     □ 37.5℃ 이상 및 발열감

2. 코로나19가 의심되는 증상이 있나요?

□ 아니오

□ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각 미각 소실

3. 최근 14일 이내 해외여행을 다녀온 사실이 있나요?  □ 예    □ 아니오

4. 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있나요?  □ 예    □ 아니오

※ 코로나 의심 증상 시 학교 방문 및 외부 활동을 자제하시고 1339 또는 관할 보건소로 문의하시기 바랍니다.

2020.  .  .   ○○○   (서명)